肱骨近端骨折在人体各种骨折类型中约占5%左右并且常发生于老年人群。大多数肱骨近端骨折是老年人低能量的骨质疏松性骨折，在老年患者中，可达到全身骨折的10%，成为继髋部骨折和桡骨远端骨折之后的老年人第三大常见骨折类型。手术治疗此类型骨折的重要方法，目的是复位及稳定固定骨折袁促进患者早期恢复肩关节功能。本文就肱骨近端解剖结构、肱骨近端骨折临床分型、肱骨近端骨折影像学检查、肱骨近端骨折治疗方式方面作阐述，为广大医生治疗肱骨近端骨折提供相应的参考。
一、肱骨近端解剖结构
肱骨近端骨性结构包括肱骨干骺端、大小结节及肱骨头(见图1)。在解剖颈下有臂丛神经和腋血管走行。腋神经由臂丛神经后束发出(见图2)，沿肩胛下肌前下缘走行，围绕肱骨外科颈横穿肱骨干，从后方进入三角肌。腋神经分裂成前部和后部，前部为三角肌前头和中头提供运动神经支配，后部为三角肌后束和小圆肌提供运动神经支配。肱骨头血供主要源自旋肱前动脉和旋肱后动脉(见图3)，起源于腋动脉的第三部分，旋肱前动脉的主要分支为前外侧升支和弓形动脉，弓形动脉是大结节的主要血液供应来源。旋肱前动脉曾被认为是肱骨头的主要血液供应，但最近认为是旋肱后动脉主要血液供应。
二、肱骨近端骨折临床分型
肱骨近端骨折包括解剖颈、外科颈、大结节和小结节4个部位(图4)，既可单独发生，也可同时发生。
图4 肱骨近端四部分骨折1.解剖颈上方的肱骨头;2.小结节;3.大结节;4.肱骨干。
1、Neer分型：
根据骨折移位标准(移位≥1cm，成角≥45°)，将肱骨近端骨折分为以下类型见图5，对骨折治疗有重要意义。
图5肱骨近端骨折的Neer分型
一部分骨折：无论骨折部位多少，但无移位，或未超过上述标准。
二部分骨折：一处骨折发生移位或多处骨折只有一处移位，超过上述标准。
三部分骨折：两处骨折移位超过上述标准，如肱骨外科颈合并大结节骨折，移位超过标准。
四部分骨折：三处骨折移位超过上述标准或三处骨折伴肱骨脱位。
2、AO/OTA分型：
将肱骨近端骨折分为：A型骨折为关节外单处骨折，B型骨折为关节外双处骨折，C型骨折为关节内骨折(图6)。该分型对骨折的描述更加详尽。
图6 肱骨近端骨折的AO分型
三、肱骨近端骨折影像学检查
1、X线检查：
常规需拍摄肩关节3个平面的X线片，包括前后位片、肩胛骨侧位片以及腋位片，一般都能明确骨折块之间的关系。
(1)肩关节正位：由于盂肱关节前倾，摄片时患者直立背靠暗盒，身体健侧约向前转30°，能清晰显示关节盂与肱骨头间的间隙(图7)。
图7 A.肩关节前后位片;B.肩关节前后位摄片方法
(2)肩胛骨侧位：摄片时患侧外侧紧靠暗盒，健侧向前倾斜约35°，肩胛骨为Y形结构，能鉴别前后脱位、肱骨近端骨折成角及大结节移位情况(图8)。
图8 A.肩胛骨侧位片;B.肩胛骨侧位摄片方法
(3)腋窝位：摄片时患者仰卧，患肩外展70°～90°，暗盒置于肩上，由腋下向上投照，能鉴别前后脱位、肱骨近端骨折成角及大结节移位情况(图9)。
图9 A.肩关节腋位片;B.肩关节腋位摄片方法
2、CT及CT三维重建：
对于复杂肱骨近端骨折可以提供更为准确的信息，在判断大小结节移位、肱骨头劈裂骨折、压缩骨折、盂缘骨折及骨折脱位方面具有很大帮助(图10)。
图10肱骨骨折CT三维重建
3、MRI：
MRI对于软组织损伤的诊断具有较大意义，尤其是对于肩袖、肱二头肌肌腱、盂唇损伤的诊断。
四、肱骨近端骨折治疗方式
大多数肱骨近端骨折属于无移位或轻微移位骨折，稳定性好，保守治疗可以取得很好的治疗效果。但对于不稳定骨折或骨折脱位，由于其延迟愈合、骨不连及肱骨头缺血坏死的发生率较高，通常需要手术治疗，以重建正常解剖结构，并使骨折端具有足够的稳定性，允许早期功能锻炼，以促进恢复。
1、保守治疗：
非手术治疗通常包括止痛、手法复位、一定时间的悬吊固定及物理疗法等，具有骨折愈合率高、并发症发生率低及肱骨头缺血性坏死率低等特点，临床上采取保守治疗的患者约占肱骨近端骨折患者的85%。
保守治疗适用于：
(1) 单纯大结节，移位<1CM或成角<45°
(2) 单纯外科颈骨折，成角<45°，易于复位
复位后可以采用人字石膏固定。复位后较为稳定的骨折可以采用颈腕带悬吊制动。
2、手术治疗：
二部分骨折
(1)肱骨解剖颈骨折：老年患者应行人工半肩关节置换术，以避免肱骨头坏死及骨折畸形愈合，年轻患者应考虑切开复位加螺钉或克氏针内固定。
(2)外科颈骨折：可采用闭合复位，在麻醉状态下纵向牵引患肢，前举内收上臂以放松胸大肌和背阔肌，并对骨折部位施加自外向内的挤压，使骨折端复位，并将患肢悬吊固定(图11)。
图11 肱骨外科颈骨折的闭合复位
如果复位后骨折不能维持，可采用经皮克氏针或螺钉固定。部分患者骨折端粉碎或有软组织如肱二头肌长头腱、肩胛下肌或三角肌嵌入，复位困难，此时应采用切开复位，并根据骨折类型及骨质疏松情况，选用张力带、髓内钉或钢板内固定(图12)。
图12 肱骨外科颈骨折的内固定治疗，A.螺钉张力带;B.髓内钉;C.钢板。
(3)肱骨大结节骨折：年轻患者通常是冈上肌、冈下肌和小圆肌牵拉整个大结节向后移位，而老年患者更常见的是一个小骨片被牵拉至肩峰下间隙并合并冈上肌撕裂。尽管Neer分型中的移位标准为1cm，但肩关节对肱骨大结节的移位耐受程度更低，通常认为移位超过5mm或超过肱骨头关节面最高点，就需要手术治疗。手术方法为通过三角肌劈开入路显露骨折，采用张力带或螺钉内固定(图13)。
图13 肱骨大结节骨折的内固定治疗
(4)肱骨小结节骨折：单纯肱骨小结节骨折较为少见，治疗主要包括早期悬吊及后期功能锻炼，防止关节粘连。对移位超过1cm，或阻碍肩关节内旋者，应采用切开复位内固定术。
三部分骨折
保守治疗效果较差，通常需行切开复位，恢复通过肱骨头与肱骨干的解剖关系以及结节的准确复位。新型的锁定钢板能够提供坚强的内固定，并允许关节术后早期活动。髓内钉不适用于该类骨折。如老年患者骨质疏松严重，也可一期行关节置换术。
四部分骨折
外展嵌插型骨折，采用闭合复位经皮克氏针或螺钉内固定，如不能达到复位和固定要求，必须行切开复位内固定;典型四部分骨折需要行人工肩关节置换术，但对于较年轻的患者，应尽可能行切开复位内固定，术中应确保骨折的稳定性，并尽可能减少对软组织的破坏。
骨折脱位
对于合并肩关节脱位的大结节骨折患者，仍按照一般脱位处理，肩关节复位后大结节常随之复位，如果仍有明显移位，则需要行切开复位内固定术。对合并脱位的外科颈骨折，可在屈曲内收患肢下牵引试行，多数情况是前脱位，轻压即可复位。如果闭合复位不能成功，或合并神经损伤，应考虑切开复位，患肢前屈时将肱骨干向外侧牵开，将肱骨头复回关节盂内。骨折脱位后更容易发生三角肌无力，持续性肩关节向下半脱位提示神经损伤、肩袖撕裂或肱骨短缩，这类患者通常需要更长的康复周期。
总的来说，移位明显的肱骨近端骨折建议手术治疗，包括切开复位锁定钢板或植骨内固定、髓内钉固定、半肩置换和反肩置换等。选择手术方式时还应该考虑患者的年龄、功能要求、认知状态、骨质情况、肩袖功能以及术者对骨折的理解。手术技巧的掌握和术后功能锻炼的指导对于老年骨质疏松患者，骨折端粉碎内侧距缺乏支撑，可以考虑髓内钉或钢板加植骨内固定。若合并肩袖损伤及肩关节脱位则建议选择反肩置换，可以更早地恢复肩关节功能和日常生活能力。另外重视术后康复锻炼及老年人抗骨质疏松治疗，预防摔伤和其它部位骨质疏松性骨折发生。
参考文献：
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[3]张玉富,蒋协远.肱骨近端骨折手术治疗的进展与思考[J].中国骨伤,2023,36(02):99-102.
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