内侧半月板后根撕裂的研究进展

作者：骆巍、黄竞敏、吴疆、马信龙

来源：《中国矫形外科杂志》第31卷第12期

半月板后根部撕裂（medial meniscal posterior root tears，MMPRT）被定义为半月板根部附着1 cm内的骨性或软组织根部撕脱损伤或径向撕裂。如果没有进行手术修复，这些撕裂越来越被认为是早期骨关节炎（osteoarthritis，OA）发病、发展和关节运动学改变的原因。在过去，半月板根部撕裂是用全切或部分半月板切除术治疗的，以获得短期利益。而随着现代研究的发现，解剖、生物力学和病人报告的结果研究证实了半月板修复的必要性，并取得了改进的治疗方法。目前，半月板根部损伤的修复是一种推荐选择的治疗方法，目的是恢复关节运动学、接触压力，延缓OA的发展。本综述主要阐述内侧半月板根部撕裂，包括治疗原则、治疗方法、不同治疗方法的治疗效果和术后康复。

1半月板后根部撕裂治疗原则

半月板根部撕裂的治疗因损伤的严重程度、损伤至手术干预的时间和关节软骨的状况而异。外科手术修复的目的是恢复关节接触压力，恢复关节运动学并延缓OA的发展。因此，对于Outerbridge3-4级的患者，不建议进行手术修复。但是，可以缓解局灶性软骨缺损患者的症状。半月板后根撕裂最常用的治疗方法包括非手术治疗，部分半月板切除术或半月板根部修复术。

1.1保守治疗

最近的证据表明，半月板后根对保持环向压力、正常的膝关节运动和正常的接触负荷非常重要。患有严重的和弥散性OA（Outerbridge3-4）的老年患者通常行保守治疗。使用镇痛药（口服或局部用药）、活动方式的改变和佩戴支具支架进行对症治疗可以缓解某些症状。

1.2手术治疗

1.2.1半月板切除术

具有晚期退行性改变和持续性机械症状（如锁定）且保守治疗失败的患者，可选择部分或完全半月板切除术。但是，如果已经发生了严重的退变性OA，与半月板根部修复术相比，症状缓解通常是短暂的。

1.2.2半月板后根修复术

应尽可能对半月板根进行解剖修复，以防止半月板损伤和OA，除非患者不能耐受手术（明显合并症或高龄）。对于伴有内翻畸形的后根部损伤患者，除非同时纠正内翻畸形以及后根部撕裂，否则无症状的慢性半月板根部撕裂和明显的肢体畸形会进一步进展。其中两种最常用的修复技术是缝合锚钉修复术和经胫骨半月板根部修复术。

1.2.3缝线锚固修复术

内侧半月板根部撕裂可用缝合锚钉修复法，通过关节内部手术方式利用1个缝合锚钉和2根缝合线。对于MMPRT，将锚钉插入半月板根部附着处。然后，用2个垂直缝合线重新固定根部。该手术方式对手术操作技术要求很高，难度较大，并且在内侧副韧带3级撕裂的患者中曾有报道。

1.2.4经胫骨拉出修复术

相关报道中已经描述了许多用于内侧和外侧后根撕裂的经骨缝线固定的技术。根据半月板根部撕裂类型的不同，治疗方法可能略有不同。这种特殊的技术包括使缝合线穿过半月板根部，通过在胫骨近端钻出的隧道穿回缝合线，然后将它们锚定于半月板后根胫骨附着处。目前，已经提出了具有不同生物力学特性的许多半月板缝合线配置，包括简单双线缝合，水平褥式缝合，改良的Mason-Allen（MMA）缝合和2个改良的环状缝合。但是，据报道，简单双线缝合可产生最小的根部位移，具有较强刚度，并且与更复杂的缝合（MMA）相比，没有显著差异。研究发现单隧道和双隧道技术可以更好地恢复解剖附着点并增强根部的生物愈合性。与螺钉和垫圈固定相比，使用缝线固定减少了对骨质的创伤并降低了对周围软组织刺激的风险，因此具有优势。

2治疗效果

2.1半月板切除术与半月板根修复

据报道，MMPRT半月板部分切除术可显著改善主观预后评分。然而，术后5年的随访中，Kellgren-Lawrence量表（K-L）的退行性改变显著增加。在Krych等最近的回顾性研究中，比较了半月板部分切除术和非手术治疗，两组之间的最终Tegner评分、IKDC或KL评分均无显著差异。但是，半月板部分切除术组中有54％的患者平均4.5年发展为行全膝关节置换术（totalkneearthroplasty，TKA）。Chung等对比了半月板修复和半月板切除在半月板后根部撕裂中的效果，结果显示在至少10年的随访中，半月板后根部修复优于半月板切除术。在最近的荟萃分析中，Chung等报道了手术修复半月板后术后临床评分的显著改善。Feucht等在系统综述中报告了类似的结果，即通过关节镜下经胫骨拉出技术修复MMPRT后Lysholm评分升高（52~86）。Chung等在一项回顾性研究中比较了经胫骨拉出半月板根部修复与半月板部分切除术，称修复组的临床和影像学结果显著改善。在半月板切除术组中，TKA的转化率为34％，在半月板根部修复组中为0。在一项回顾性研究中，Kim等比较了半月板切除术（28例）和采用经胫骨拉出技术的半月板根部修复术（30例），平均随访时间为46个月，修复组的临床和影像学结果明显更好。

LaPrade等对50例膝关节患者进行了III级回顾性研究，并报告了采用解剖学的两隧道穿胫拉出技术对半月板后根进行修复的主观预后得到改善（Lysholm，IKDC，WOMAC）。对于年龄（<50岁与>50岁）和偏侧性（MMPRT与LMPRT），两组的恢复效果没有显著差异。患者的满意度很高，疼痛、功能和活动水平显著改善。因此，他们认为，在评估适当的治疗方法时，OA等级、BMI的高低或遵守术后康复方案的能力等其他因素可能比年龄更重要。

创伤性半月板撕裂很少单独发生，但通常与韧带损伤一起被发现。孤立性半月板损伤或前交叉韧带（anterior cruciate ligament，ACL）和半月板合并前交叉韧带损伤后发生OA的概率分别约为6.3%和6.4%。尽管有这些证据，但在临床实践中，可修复的半月板撕裂的发生率与修复率之间存在明显的不匹配。ACL撕裂患者中半月板撕裂的发生率为57％~80％。尽管约有30％以上的半月板撕裂适合修复，但不到10％的进行了修复。例如，在韩国，2010年半月板修复率为12.1%，2017年上升至16.8%。但是，修复率似乎会随着时间的推移而增加。在美国，美国整形外科委员会数据库的分析显示，2004—2012年，每位外科医师行半月板修复术的比例增加了37％，而半月板切除术的比例在同一时期降低了17％。

除了OA，恢复活动或失败率的时间可能会影响治疗决策。在半月板切除术，部分切除术甚至全部切除后，患者通常在2~4周内恢复正常的日常活动。相反，半月板修复后患者需要更多的时间来恢复。但是，半月板修复具有更大的潜力，可以帮助患者恢复相同的活动水平。半月板修复的另一个常被提及的缺点是其较高的失败风险，有研究指出，儿童和青少年中进行半月板修复的患者中有20.7%的患者需要早期关节镜翻修，高于半月板切除的患者（3.9%）。另有研究指出，进行半月板修复和半月板切除的翻修率分别为18%、7%。然而，如最近对文献的分析所示，半月板修复的临床成功率大大超过了失败率，达到了85％。必须确定适合修复的半月板撕裂类型，以行半月板修复术，并避免不必要的半月板切除，以降低OA的风险并让患者恢复完全活动状态。作者认为，与半月板切除术相比，半月板修复成功率高，相对于半月板切除术在OA发展方面具有优越性。因此，这种共识将有助于外科医师改善其决策过程，并改善患者预后。

2.2半月板根修复和关节炎

在Chung等的荟萃分析中，据报道在半月板根修复后，平均随访30.3个月且平均年龄为54岁中，只有10％的患者有关节炎的进展。因此，得出的结论是，至少有79.7％的MMPRT患者可以避免手术修复引起的退行性改变。在Feucht等的系统评价中，据报道，在半月板根修复后，有84％的患者在Kellgren-Lawrence分级量表上没有OA的进展。这些研究表明，半月板根部修复可以减缓骨关节炎的进展。

2.3半月板根修复和半月板外突

半月板根修复的挑战之一是在随访期间是否存在半月板外突。Chung等报告说，在4项研究的117例患者的评估中，半月板外突情况并没有减少，而Feutch等发现内侧半月板外突的比率为56％。Kim等发现86.7％的患者的半月板外突减少。外突的生物力学后果尚不完全清楚，但是，随着半月板外突的增加，关节的负荷也可能增加。因此，半月板根的解剖复位和固定到解剖附着点是非常重要的。

3术后康复

经胫骨拉出半月板根部修复后，患者应保持平躺6周，平躺期间逐渐活动膝关节，6周之后开始下床活动，但应避免剧烈运动。文献中已经描述了不同的术后康复方案。但是，尚未进行比较研究。尽管半月板根部撕裂的研究正在发展，并且主观结果得到改善，但迄今为止，尚未发表长期的随机对照研究。但是，如果进行了充分的诊断，例如正确的临床和影像学评估，再加上正确的适应证，则应该修复半月板根部撕裂。与半月板切除术相比，这将改善临床和影像学结果。

4半月板撕裂的共识

2020年《Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc》杂志发表了创伤性半月板撕裂的专家共识，该共识的主要信息是，保留半月板应该是创伤性半月板撕裂的首选治疗方法，因为该研究证明，文献和专家意见指出在恢复高水平活动和预防OA方面，半月板具有优异的治疗效果。在过去的几年中，一个有趣的现象已引起越来越多的关注，即使用所谓的生物学或生物学技术来改善半月板愈合。这些技术主要与半月板修复同时使用，包括局部应用富含血小板的血浆、干细胞、血凝块和纤维蛋白胶等。此外，对撕裂周围的半月板组织进行针刺，半月板撕裂和滑膜周围的打磨以及髓腔的开放也是一项重要的生物学技术。有趣的是，在达成共识期间，这些技术都没有被证实能增强人的半月板愈合。但是，最近的研究表明后一种技术对半月板愈合有积极作用。在这项研究中，在伴有ACL重建的半月板修复和开放髓腔的半月板修复中，观察到相似的治愈率。

综上所述，半月板后根部撕裂的相关研究目前仍处于探索阶段，文献对于半月板后根部撕裂手术的效果也存在争议。多为回顾性研究，尚缺乏高级别循证医学证据和长期随访结果，有许多疑问尚未得到解决，如后根部缝合半月板后的长期疗效以及对OA的发生发展影响等问题，都有待进一步探讨。

引自：骆巍,黄竞敏,吴疆,马信龙. 内侧半月板后根撕裂的研究进展[J]. 中国矫形外科杂志,2023,31(12):1097-1101.

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