闭合复位经皮克氏针及石膏固定治疗儿童桡骨远端骨折

儿童尺桡骨骨折是临床常见的损伤，绝大部分为闭合骨折，约75%发生在尺、桡骨远端1/3，非手术治疗是其首选的治疗方法。但有部分患儿骨折端往背侧移位，形成背靠背畸形，单纯依靠牵引手法复位困难，不得不接受手术治疗。2018年7月~2020年3月，我科采用克氏针撑开器辅助闭合复位、经皮克氏针内固定及石膏外固定治疗28例儿童桡骨远端骨折患儿，疗效满意，报道如下。

一、材料与方法

1、病例资料：

左侧12例，右侧16例。均为闭合骨折，尺、桡骨干骺端骨折26例，Galeazzi骨折脱位2例。影像学检查显示：尺、桡骨远端骨折错位明显，呈背靠背畸形，无明显血管和神经损伤。患儿经外院或本院第1次手法复位均失败。伤后至就诊时间4 h~3 d，就诊至手术时间1~5 d。

2、手术方法：

全身麻醉。患儿前臂置于侧台上。在桡骨骨折端置入1~2枚 2.0 mm或 2.5 mm的克氏针，放置克氏针撑开器，逐渐撑开，透视下直至骨折端达到尖对尖，先手法矫正侧方移位，术者按压远端纠正前后移位，放松撑开器，最终通过X线复查确认桡骨复位后，尺骨也基本随之复位。若尺骨对位欠佳，可在维持桡骨位置不变的情况下，对尺骨远端进行挤压按顶即可达到满意效果，部分可插入弹性钉维持复位。骨折复位满意后，在C臂机透视下经皮置入克氏针固定桡骨骨折端，克氏针针尾置于皮肤外，行石膏托外固定。

3、术后处理：

前臂吊带将患肢悬吊于胸前，即可行掌指、指间关节屈伸以及肩肘关节运动，2周后可行无痛性手部张开及握拳练习。石膏托固定4周左右，去除石膏托后行前臂旋转、腕关节背伸和屈曲活动锻炼。尾部置于皮肤外的克氏针于术后4~6周门诊拔除。

二、结果

患儿均获得随访，时间2~7个月。术后X线片显示：尺、桡骨力线和长度均完全恢复，掌倾角和尺偏角基本恢复正常，断端旋转、分离及成角移位纠正。骨痂形成时间：17例2~4周，11例5~6周。骨折愈合时间为6~15周。术后均未发生神经及血管损伤、针道感染等并发症，患肢外观无畸形。末次随访时，腕关节活动度：背伸60°~100°(76.63°±7.57°)，掌屈65°~95°(77.58°±7.81°)，桡偏20°~35°(27.45°±2.67°)，尺偏30°~50°(36.21°±3.15°);前臂旋转度：旋前75°~90°(85.53°±3.24°)，旋后80°~95°(87.55°±4.22°);根据Gartland-Werley评分标准评价腕关节功能：优26例，良2例。典型病例见图1~5。

图1 患儿，男，12岁，骑车摔倒致左侧桡骨远端骨折，采用克氏针撑开器辅助闭合复位经皮克氏针及石膏固定治疗A。术前X线片，显示左侧挠骨远端骨折，背靠背畸形;B。术后X线片，显示挠骨经皮克氏针固定，尺骨弹性钉固定;C。术后5个月X线片，显示骨折愈合。

图2 患儿，男，9岁，高处坠落致右侧桡骨远端骨折，采用克氏针撑开器辅助闭合复位经皮克氏针及石膏固定治疗A。术前X线片，显示右侧挠骨远端骨折，背靠背畸形;B。术后X线片，显示经皮交叉克氏针固定;C。术后7个月X线片，显示骨折愈合。

图3 患儿，男，9岁，跌倒致左侧桡骨远端骨折，采用克氏针撑开器辅助闭合复位经皮克氏针及石膏固定治疗A。术前X线片，显示左侧挠骨远端骨折，背靠背畸形;B。术后X线片，显示经皮克氏针固定;C。术后5个月X线片，显示骨折愈合。

图4 患儿，男，10岁，坐车摔倒致右侧桡骨远端骨折，采用克氏针撑开器辅助闭合复位经皮克氏针及石膏固定治疗A。术前X线片，显示右侧橈骨远端骨折，背靠背畸形;B。术后X线片，显示经皮克氏针固定;C。术后7个月X线片，显示骨折愈合。

图5 患儿，男，9岁，高处坠落致右侧桡骨远端骨折，采用克氏针撑开器辅助闭合复位经皮克氏针及石膏固定治疗A。术前X线片，显示右侧桡骨远端骨折，背靠背畸形;B。术后X线片，显示经皮克氏针固定;C。术后5个月X线片，显示骨折愈合。

三、讨论

1、儿童桡骨远端骨折单纯手法复位失败的原因分析：

在治疗儿童桡骨远端骨折时，部分骨折依靠单纯牵引手法复位困难，手法复位失败后不得不接受手术治疗，究其原因主要有以下几点：

①完全移位的儿童尺桡骨远端骨折，其背侧的骨膜往往完整，断端不易牵开。

②助手手法复位牵引的作用点往往位于骨折的近端和腕关节的远端，由于腕关节是活动的关节，牵引的大部分力量多作用于腕关节，很少到达骨折端，导致骨折端牵开困难。

③骨折端往往有软组织或骨膜卡压，阻挡复位，即使复位后亦容易移位。④该类型的骨折往往骨折端之间有旋转移位，骨折远端旋后，近端旋前，这也是骨折复位后容易移位的又一个原因。

2、本术式的优势：

本研究采用克氏针撑开器辅助复位经皮克氏针内固定及石膏外固定治疗儿童桡骨远端骨折，成功率高，我们认为有以下优点：

①利用克氏针撑开复位可避免切开复位对患儿造成的损伤，将可能因切口血运不良造成的皮肤坏死和感染等风险大幅度降低，并且避免破坏软组织和剥离骨膜影响骨折断端血运，还不存在切开手术后外观难看的困扰。

②克氏针撑开复位相对于传统手法复位可以减少复位次数。

③骨折复位后经皮克氏针固定骨折端，石膏托外固定可靠，早期患儿即可行功能锻炼。

④避免患儿因多次手法复位失败产生的恐惧心理。

3、手术注意事项：

①儿童骨折塑形能力强，不必追求完美的解剖复位，达到功能复位的标准即可，复位成功后，经皮克氏针内固定，石膏托外固定。

②背侧经皮置入克氏针不涉及重要血管神经，操作安全可靠，但克氏针必须尽量靠近骨折端固定，避免损伤骨骺，穿透双层皮质。撑开复位时，动作应轻柔，不宜使用暴力，以免克氏针滑脱。

③克氏针尽量沿骨折断端边缘放置，直接作用于骨折两端，可以有效对抗肌肉对骨折远端的牵拉，从而降低复位过程中成角畸形的概率。

综上所述，克氏针撑开器辅助闭合复位经皮克氏针及石膏固定治疗儿童桡骨远端骨折，可实现骨折复位后的理想固定，具有损伤小、复位佳、患儿可早期功能锻炼的优点。

引自[1]陈国富,姚灿,梁军波等.闭合复位经皮克氏针及石膏固定治疗儿童桡骨远端骨折[J].临床骨科杂志,2023,26(01):83-86.