中青年早期股骨头坏死的保髋治疗方法



股骨头坏死（osteonecrosis of the femoral head，ONFH）是关节外科常见且难治的疾病之一，是由多种因素引起股骨头血运异常，进而引起ONFH及塌陷，最终导致髋关节功能严重障碍的疾病。美国每年ONFH新发病例在2万~3万人，主要以20~50岁中青年为主。一项流行病学调查显示，我国中青年人群中患ONFH大约有800万例，且40岁以上为高发人群，男性较女性发病更早，且患病率约为女性的2倍。大剂量激素的应用和过度饮酒是导致ONFH的主要病因。

根据ONFH在X线片、CT及MRI的表现，将ONFH分为4期，即国际骨循环研究协会（ARCO）Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期及Ⅳ期，早期ONFH指的是ARCOⅠ、Ⅱ期。早期ONFH患者临床症状无特异性，所以诊断十分困难，若ONFH不能早期诊断并进行有效干预，病情将会进行性加重，进而出现股骨头变形甚至塌陷，保髋治疗将更加困难。终末期ONFH患者，为了恢复关节功能、改善生活质量，只能选择人工髋关节置换术（THA）。ONFH患者大多为中青年男性，活动量较大，大大加速了人工关节的磨损，缩短了人工关节的使用寿命，患者不得不面临二次翻修，增加其心理及生理负担，也给社会带来了巨大的医疗负担，而且THA还需要考虑到翻修手术所带来的挑战。因此，ONFH的早期诊断并进行有效干预，才能延缓ONFH及塌陷进程，延迟甚至避免行THA。现保髋方式主要包括药物及物理治疗、髓芯减压术、骨移植术、截骨术、人工材料植入术及细胞疗法，这些保髋方式可在一定程度上缓解中青年早期ONFH患者的病情。

ONFH的非手术治疗

1 药物

针对中青年ONFH患者的病因学研究结果表明，脂代谢紊乱、激素的细胞毒作用、骨细胞凋亡、骨内压增高等会导致ONFH的发生和发展。降脂类药物、抗凝类药物、双膦酸盐、血管扩张药物及维生素B2对中青年早期ONFH患者具有一定的疗效。但因药物具有诸多不良反应，如消化道刺激、糖尿病的高发病率、肝脏损害并诱发认知障碍、出血风险及多器官功能衰竭等，且大部分接受药物治疗的患者，最终都会行手术治疗。因此，目前对于药物预防和治疗中青年早期ONFH患者还存在较多争议。

2 高压氧

高压氧是一种具有临床应用前景的保髋治疗方式，该方式可降低骨内压力、恢复静脉血流、诱导血管生成、改善微循环，并恢复组织氧合、减少水肿。中青年ONFH患者因治疗后运动量需求较大，高压氧治疗后，未行侵入性操作，治疗后即可活动，对活动影响较小。目前，高压氧治疗中青年早期ONFH表现出较好的疗效，但仍需大样本前瞻性研究进一步确定高压氧远期疗效。

3 体外冲击波疗法（ESWT）

ESWT与传统外科治疗相比，是一种无创治疗，可促进坏死股骨头的骨修复并增加骨量，可大大降低并发症发生率。ESWT在治疗中青年早期ONFH时表现出令人满意的结果，且能够有效避免因手术治疗而发生的并发症，是具有研究前景的治疗方式。

4 脉冲电磁场疗法（PEMF）

PEMF通过诱导股骨头内生物电流产生特殊的生物效应，从而达到促进新骨形成、缓解炎症及疼痛的目的。PEMF治疗中青年早期ONFH近期疗效比较显著，远期疗效仍需进一步研究来确定。

5 限制负重

中青年早期ONFH可通过限制负重来缓解疼痛，减少股骨头坏死区域的压力。限制负重作为一种独立的治疗方法不足以延缓疾病进展，但其在与药物或手术联合使用时取得了较好的疗效。研究结果表明，单纯限制负重并不能提高远期股骨头存活率，也并未延迟股骨头塌陷的进程。单纯使用限制负重治疗中青年早期ONFH患者不具备良好的效果，现主要作为其他治疗方式的辅助治疗。

目前，ONFH各种非手术治疗仍具有很大的研究潜力。现各治疗方法短期治疗效果较为明显，但长期疗效仍需大量临床研究来佐证，同时各种治疗方式之间缺乏疗效的比较，需进一步的基础及临床研究，为临床治疗早期ONFH提供更佳的非手术治疗方式。

ONFH的手术治疗

1 髓芯减压术（CD）

CD自应用以来，一直作为治疗中青年早期ONFH的首选方法，该术式是通过从大转子远端钻孔来清除坏死骨区域，降低髋关节内压力，恢复股骨头内的血流，促进坏死区血液再灌注，利于病变部位的成骨成血管活动。CD一般用于治疗ARCOⅠ期和Ⅱ期及塌陷面积较小的患者。CD一般是使用8~10mm的环钻自大转子下进入股骨头坏死区域进行减压，后植入骨替代物诱导新骨形成。由于此术式使用较大钻头，不易控制减压范围，容易导致软骨下骨失去相应的骨性支撑，发生股骨颈骨折，为降低传统CD该并发症，现多采用3mm小孔径多孔道CD。研究表明，CD联合注射骨髓穿刺浓缩液（BMAC）也可用于治疗早期ONFH。CD作为最经典的保髋治疗术式，曾广泛用于治疗ONFH，因目前其他保髋治疗方式的不断更新，现单纯行CD逐渐减少，主要作为联合其他多种治疗方式治疗中青年早期ONFH的方案。

2 截骨术

截骨术的原理是通过改变中青年早期ONFH患者股骨头的承重面，将坏死区移出承重面，使非坏死区成为承重面。截骨术包括内翻或外翻截骨（TCVO）、经股骨转子旋转截骨（TRO）及经外科脱位入路股骨颈基底部旋转截骨等。截骨术因其手术时间较长、创伤较大、出血量多、截骨端不愈合及ONFH进展迅速等因素，临床应用受到一定限制。另一方面，该术式手术难度大、学习曲线长也是阻碍其发展的重要因素。

3 骨移植

不带血管的骨移植：该术式通过清除股骨头内坏死区域死骨并植入有活性且有一定结构和力学支撑作用的物体，避免发生股骨头塌陷，延缓THA的进程。该方法一般适用于ARCOⅠ期和Ⅱ期及股骨头塌陷<2mm的中青年早期ONFH患者，主要术式包括经股骨头颈开窗打压植骨术、经股骨头颈灯泡状减压植骨术等，植骨材料包括自体皮质骨和松质骨、异体骨、骨替代材料等。但研究病例数均较少，仍需大样本、多中心、高质量的研究进一步证实。

活骨移植：活骨移植术是目前治疗中青年早期ONFH比较有效的方法之一，主要分为两大类：带血管蒂局部转位（不用显微外科吻合血管）和吻合血管的游离移植（需要显微外科吻合血管）。该方法可重建股骨头坏死区域生物力学支撑作用，改善股骨头坏死区域内的血流供应，减轻髋关节内压力，促进股骨头内坏死骨细胞新生。术式主要包括带蒂髂骨瓣、带蒂大转子骨瓣及带血管腓骨移植。研究表明，与其他带血管蒂骨移植不同的是，带蒂大转子骨瓣移植不需要吻合血管，但该术式骨性支撑不如其他移植物的支撑强度大。另外，带血管蒂腓骨移植也是治疗早期ONFH的术式之一，特别是对于中青年ONFH患者，带血管蒂腓骨移植是一种避免坏死股骨头进展至塌陷的方法。研究结果表明，带血管蒂骨移植术治疗早期激素性ONFH的有效率低于特发性、酒精性及创伤性早期ONFH。由于该术式必须熟练掌握显微外科技术，增加了手术难度，且手术时间较长、术中出血及术后并发症较多（第一趾爪畸形、感染及异位骨化等），仍难以得到大范围的推广。

目前，不带血管的骨移植和活骨移植治疗中青年人早期ONFH取得较为满意的效果，尤其是活骨移植保髋成功率较高，但活骨移植因其手术难度高、手术时间长及创伤较大，在治疗早期ONFH时仍需慎重考虑。

4 人工材料植入

钽棒植入：钽棒是由纯钽制造，可以为成骨细胞和骨髓干细胞的新生提供多孔的骨传导和骨诱导支架结构，促进骨内向生长，并且具有软骨下骨的支撑作用。钽棒植入用于治疗ARCOⅠ期和Ⅱ期的中青年ONFH患者，结果表明，其适用于坏死面积较小或局灶性坏死区域的患者，对于大面积坏死及多部位坏死的患者并未表现出良好的疗效。目前单纯钽棒植入疗效仍不明确，后续还需多中心、大样本、多种治疗方式对比研究确定其疗效。

生物陶瓷棒植入：生物陶瓷棒为Ⅰ型胶原和纳米羟基磷灰石有序组合的人工植入材料，与人体骨相似，具有良好的诱导成骨作用，并且为负重区的软骨下骨提供物理支撑作用，可与自体松质骨结合，促进股骨头坏死区域骨修复。研究结果表明，生物陶瓷棒植入较打压植骨治疗早期ONFH，术后Harris髋关节功能评分及VAS均有较大改善。

人工材料植入治疗中青年早期ONFH在短期随访中均获得较好的疗效，但仍缺乏大样本及长期随访研究。因其在手术时不需要取自体骨、操作简单，同时可有效提供良好的骨性支撑、能起到良好的骨传导及骨诱导作用等得到有效推广。但人工材料植入过程中会降低大转子钻孔区域的强度，易造成骨折，价格较高也是该术式的另一大缺陷。人工植入材料不断更新，将为中青年早期ONFH提供够疗效更佳的植入材料。

总结与展望

目前，中青年早期ONFH的各种保髋治疗方式选择以其病理机制为基础。基于ONFH现有的病理机制延伸出来的一系列假说，产生了各种各样的保髋治疗方法，虽然这些方法在一定程度上改善了中青年早期ONFH患者的症状，但并不能治愈患者，且延缓ONFH进程的效果不能让骨科医师完全满意。此外，各种保髋术式的适应证并没有统一标准，是单独使用一种治疗方法还是多种方法联合应用也存在争议，同时各种术式的不良反应仍困扰着骨科医师。虽然在一些研究中多种治疗方法联合治疗早期ONFH在短期内也取得了较好的效果，但由于患者主观因素和病例不足等因素，长期疗效还有待考证。

各种保髋治疗方式为延缓中青年早期ONFH进程提供了不同的思路。但不论是使用一种治疗方法还是多种治疗方法联合治疗早期ONFH，都需要解决目前面临的问题和挑战，如各种治疗方式的使用指征及时机不同，应该明确在具体时机使用哪一种具体的术式。另外，当联合使用多种治疗方法时需考虑不同术式的利弊，如何才能将联合术式的优点发挥至最大也是需要解决的问题。目前推荐使用多方式联合治疗中青年早期ONFH，但在推动其发展的同时需考虑相应的临床疗效及安全性。近年来，各种治疗方式联合人工植入材料也为中青年早期ONFH的治疗提供了新的方法，具有较好的潜力。总之，治疗ONFH应早诊断早治疗，各种治疗方式在治疗处于早期ONFH的表现更加优异，同时也应该选择创伤小、操作简单且保髋效果更佳的术式来避免病情的进一步进展。

本文参考：宋晓阳,张浩强,乔永杰,等.中青年早期股骨头坏死的保髋治疗方法研究进展[J].中华创伤杂志,2023,39(2):171-177