人工关节感染(PJI)治疗策略

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人工关节感染(PJI)治疗策略

来源:中国人工关节感染诊断与治疗指南 编号 : #138583#
2022-11-10
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一、治疗方法的选择

选择PJI治疗方法时需综合评估PJI的分型、患者一般情况、细菌感染情况等因素。单纯应用抗菌药物治疗无法完全治愈感染,仅在特定情况下考虑使用,包括因非感染因素翻修而术中培养阳性患者和无法耐受手术患者。PJI的手术治疗分保留假体和去除假体两种方案。若为浅表感染、早期深部感染或急性血源感染可选择清创,应用抗菌药物和保留假体治疗,即保留假体清创术(debridement,antibiotics and implant retention,DAIR);其他类型感染需去除假体。去除假体手术应尽量使用原手术切口,切除既往的瘢痕和窦道,联合双氧水、碘伏浸泡进行化学清创。再植入新假体可选择一期或二期翻修。目前推荐通过二期翻修治疗慢性PJI,但随着术前微生物检测技术提高,一期翻修的适应证正逐渐扩大。如再植入假体无法重建关节功能,可采用其他挽救手术,包括关节融合术及关节切除成形术,感染无法控制或危及生命时可选择截肢。所有治疗方法都应重视抗菌药物的使用。广谱的经验性用药仅限于清创术后早期使用,一旦明确病原菌应立即改为针对性用药。推荐术后静脉滴注抗菌药物7~14d后改为口服抗菌药物,术后抗菌药物使用具体时间需根据菌种、药物敏感性实验结果及患者一般情况进行调整(图1)。

二、DAIR

DAIR与一期翻修或二期翻修术相比损伤更小,难度更低,成功后关节功能更佳,在PJI治疗中占有一席之地,但其成功率在不同中心和不同患者中差别较大。

推荐在假体固定良好、位置满意且局部软组织情况良好的患者中采用DAIR。诸多文献及国际共识推荐DAIR用于早期感染,如术后或感染症状发生后的3~4周内,具体时间限制尚无定论。

强烈推荐术前对患者进行全面评估,包括年龄、自身免疫系统疾病、肝肾功能、病原菌种类、手术及假体情况等,有助于患者的选择和优化患者术前一般情况。目前所发表的KLIC评分系统及CRIME80评分可能有助于评估患者失败风险。

推荐更换假体组配部分,并采用不少于6L的冲洗液进行冲洗。建议将清创后重新铺单并更换手术器械作为常规操作。

DAIR术后还应依据病原菌药敏结果,选取合适的抗菌药物治疗6~12周,并及时评估感染控制情况决定下一步治疗。一旦保留假体清创术失败,建议取出假体,目前尚无足够证据证明DAIR失败会影响后续二期翻修的疗效。

三、一期翻修术

一期翻修术是指在一次手术中,取出原有感染假体,广泛清创并植入新假体,联合术后抗菌药物治疗的方案,文献报道的成功率为75%~ 95%,与二期翻修术相比减少了手术次数,减轻了医疗负担。

一期翻修术主要适用于免疫功能正常,无全身脓毒血症,骨缺损较小,软组织条件较好,且单一病原菌及药物敏感性已知的患者。不推荐在局部骨及软组织情况不良,如骨缺损大、切口不能闭合、窦道复杂难以切除,致病菌不明的PJI患者中应用。研究表明,局部窦道已经不构成一期翻修术的绝对禁忌症。术中彻底清创,关节腔内使用抗菌药物(骨水泥或非骨水泥途径)可提高治疗成功率。随着技术的进步,一期髋翻修术中使用的假体已不局限于水泥型假体。术后推荐静脉应用抗菌药物10~14d,随后口服抗菌药物,总时间为4~6周,并根据患者情况行个性化调整。

四、二期翻修术

二期翻修术是应用最广的PJI治疗方案。其基本步骤包括:一期行假体取出清创,二期行人工关节假体再植入。一期需完全取出所有假体(水泥型假体需完全取出骨水泥),术中建议彻底清创,更换手术器械,重新铺单,植入间隔物。

为了让患者在一期术后获得更好的活动度,减少功能受限,并且有利于二期翻修手术,目前推荐使用关节型间隔物。但在大块骨缺损、韧带完全缺失或外展肌缺失的患者中推荐使用非关节型间隔物。对于膝关节单间室置换后PJI患者,可先行全膝关节置换术的截骨方案,放置膝关节间隔物。

推荐根据术前病原学和药物敏感性结果在间隔物中加入抗菌药物,同时应考虑抗菌药物的热稳定性。建议一期术中留取关节液及组织行细菌培养并根据药物敏感性结果指导下一步治疗。若一期术后细菌培养阴性,强烈建议根据术者经验与PJI常见细菌使用抗菌药物(建议加用万古霉素+庆大霉素0,如有条件,推荐感染科医师参与制定抗菌药物方案。目前对一期假体取出清创术后抗菌药物使用时间尚无明确标准,建议术后至少常规静脉应用抗菌药物2周,之后可更换为口服抗菌药物。

推荐根据患者情况决定下一步治疗,若患者疼痛症状消失,CRP及ESR正常则考虑进行二期手术治疗,否则应考虑重复清创。一期旷置与二期置换的间隔时间没有明确标准,延迟二期植入时间能否提高治疗成功率尚无定论,但可能提高相关并发症的发生率。

推荐常规行CRP及血沉检查帮助判断二期翻修术前的感染状态,部分学者推荐使用血清IL‑6、D‑二聚体与关节腔穿刺液检查,检查频次与时机仍不明确,推荐二期翻修术前应至少行1次炎性标志物检查。

五、慢性PJI的部分翻修

对于慢性PJI的部分翻修目前尚存在争议。在髋关节PJI的翻修治疗中,国内外学者研究发现取出良好固定的髋臼侧或股骨侧假体会带来一系列问题,如大量的骨质丢失、股骨侧或髋臼侧的人为骨折、新假体力学重建困难等。而选择性移除松动的假体,保留固定良好的假体能获得可观的感染治愈率(81.3%~89%)。主要步骤包括:(1)术前应用影像学评估假体稳定性;(2)术中评估假体固定程度并彻底清创,更换内衬;(3)术后按照PJI治疗流程使用抗菌药物。患者存在自身免疫疾病或免疫抑制状态、高毒力菌株感染或假体感染受累征象、糖尿病等基础疾病时,不推荐保留假体。目前鲜见膝关节PJI的相关报道。

六、全身抗感染治疗

推荐根据病原菌种类和药物敏感性实验结果选择合适的抗菌药物进行全身抗感染治疗。理想的抗菌药物应在骨关节组织中浓度高、能够穿透生物膜并抑制生物膜形成。

抗菌药物治疗的种类、持续时间、给药途径和剂量需根据手术策略、病原学、患者自身合并症等因素综合考量。推荐请微生物科及感染科医师会诊,共同制定抗感染方案。

推荐在彻底清创的基础上,静脉或口服使用高生物利用度的抗菌药物6周以上。

部分无法耐受手术、特殊病原感染或感染难以清除的患者,还需长期口服抗菌药物。

有研究表明,二期翻修假体再植入术后患者,在感染得到控制后继续使用抗菌药物1周至3个月,可降低感染复发率。

需严密关注联合或长期使用抗菌药物可能造成的并发症,如肝肾功能损害、骨髓抑制、肠道菌群失调等。在病原菌未明确时,推荐单独或联合使用广谱抗菌药物以覆盖常见的革兰阳性菌及革兰阴性菌。病原菌明确后,应尽快改为相对窄谱的抗菌药物,以减少抗菌药物相关并发症。

葡萄球菌是最常见的PJI病原菌,甲氧西林敏感葡萄球菌感染时,建议首选一代头孢菌素或克林霉素等;耐甲氧西林葡萄球菌感染时,需使用万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺、达托霉素等。

在有关节假体留置时(DAIR、一期翻修或二期翻修假体再植入后),建议联合使用利福平,以抑制生物膜形成。但不建议利福平单独使用,否则极易导致病原菌快速耐药。在铜绿假单胞菌、大肠埃希菌等革兰阴性菌感染时,若有假体留置,建议联合使用氟喹诺酮类抗菌药物(环丙沙星、左氧氟沙星、莫西沙星等)。

七、局部抗菌药物应用

清除生物膜内包裹的细菌需要抗菌药物在局部达到最低生物膜清除浓度(minimum biofilm eradication concentration,MBEC),而MBEC常远高于有效清除浮游细菌所需的最低抑菌浓度(minimum inhibitory concentration,MIC)。静脉抗菌药物治疗一般可使关节滑液中的抗菌药物浓度达到MIC的两到三倍,而无法达到关节感染部位的MBEC水平。因此,DAIR术后或一期翻修术后局部使用抗菌药物可能是治疗PJI的方法之一。文献报道的可能有效的局部抗菌药物使用方法包括术中局部使用抗菌药物粉剂、术后关节腔穿刺注射、经关节腔内置管局部灌注等。然而,既往研究中所使用的抗菌药物种类及方法存在较大异质性,缺乏对照组且病例数较少,因此,目前尚无充分证据表明常规在关节腔内直接使用抗菌药物能够提高PJI治疗的成功率。鉴于国家卫计委2015年修订的《抗菌药物临床应用指导原则》中提出骨、关节感染的治疗中不宜局部应用抗菌药物,我们暂不推荐将关节腔内注射、灌注等局部应用抗菌药物的方法作为治疗PJI的常规方法。

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