临床经验|弯角球囊椎体后凸成形术(PCKP)临床应用初体会

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临床经验|弯角球囊椎体后凸成形术(PCKP)临床应用初体会

来源:大同市第三人民医院骨科 编号 : #138575#
2022-11-04
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骨质疏松性椎体压缩骨(osteoporotic vertebral compression fracture,OVCF)是一种常见的脊柱骨折类型,好发于老年骨质疏松症患者。OVCF患者椎体塌陷,导致其身高变矮,出现驼背畸形,好发于胸腰段,易诱发腰背痛、心肺功能下降及胃肠道功能紊乱等症状。骨折后卧床制动还可加重骨质疏松,形成骨质疏松恶性循环,极易引起各种并发症,严重影响患者的生存和预后。手术治疗椎体压缩骨折是降低患者致残率和病死率的重要治疗手段,经皮椎体强化术(Percutaneous Vertebral Augmentation, PVA)经成为椎体压缩骨折的主要治疗方式。


目前常见的手术方式有经皮椎体成形术(percutaneous vertebroplasty,PVP)、球囊扩张经皮椎体后凸成形术(percutaneous kyphoplasty,PKP)、弯角椎体后凸成形术(percutaneous curved kyphoplasty,PCKP)、骨填充网袋成形术(bone filling mesh container,BFMCs)和椎体支架成形术(vertebral body stenting system, VBS)。这五种手术方式各有其优势和缺点。

PVP优点在于手术操作时间短,透视次数少、患者疼痛症状缓解迅速。缺点主要集中在手术不能恢复伤椎高度,后凸畸形无法改善同时骨水泥灌注过程中,渗漏风险较大。

PKP的优点较PVP而言,可以有效恢复部分伤椎高度,改善后凸畸形,同时术中球囊扩张椎体后,为骨水泥灌注形成一个低压环境,减少了渗漏风险。缺点在于手术时间较PVP有所延长,同时球囊撑开椎体过程中挤压骨折界面松质骨使球囊与椎体间形成致密的松质骨壁,阻碍了骨水泥渗透入骨小梁间隙,从而增加了伤椎再骨折的可能。

BFMCs的优势是将PVP与PKP的优点相结合,术中填充网袋在灌注骨水泥早期时,起到了类似球囊的作用,灌注后期骨水泥通过网眼均匀弥散,又起到了防止骨水泥渗漏的效果。缺点是术中网袋放置过程中,可能部分网眼被椎体内锐利的松质骨刺破,或者放置位置不当导致骨水泥渗漏的可能。

VBS的优势在术中可使球囊撑开的椎体高度得以有效维持,避免了PKP术中球囊撑开椎体撤出后,椎体高度又部分丢失的情况;在灌注骨水泥时,与PKP同样可减少骨水泥渗漏风险。缺点在于金属支架放置位置要求比较高,如果放置不当或骨水泥不能完全填充支架内部,术后影响止疼效果,同时增加了伤椎再骨折的风险。

PCKP的优势在于术中操作安全、便捷、骨水泥弥散好,渗漏率低。术中穿刺过程中穿刺针以更小的穿刺角度进入椎体内,通过弯角骨钻开腔越过椎体中线,增加了穿刺安全区间,减少了术中医源性穿刺损伤的风险;同时通过弯角球囊的独特设计,可以在椎体中部造成弧形空腔,引导骨水泥在灌注过程中从穿刺对侧开始弥散,沿球囊撑开的弧形空腔充分灌注,达到单侧穿刺、双侧弥散的效果,有效降低了骨水泥渗漏风险。

下面通过临床病例详细介绍PCKP的操作过程及注意事项。

A、B. 术前正、侧位X线片示T10压缩骨折;C. 术前CT矢状位重建示T10压缩骨折;D. 术前MRI抑脂像示T10为新鲜骨折

患者女,73岁,摔伤致T10椎体压缩骨折,伤后3d行PCKP治疗。

(1)定位与穿刺:透视下确定伤椎椎弓根外缘上1/3 入路点及伤椎上终板或下终板方向并做好标记。由于穿刺容错率高,穿刺针(4. 2 mm)不用过度内倾,不必苛求针尖在椎体内侧壁、后壁位置,穿刺针从椎弓根外缘沿椎弓根方向缓慢穿刺入椎体即可,针尖务必穿刺入椎体后1/3。


(2)弯角导丝开腔:弯角骨钻开腔器械刺入椎体时,注意开腔工具手柄与伤椎终板平行,不要强行开腔,多透视侧位,否则弯导丝可能穿破终板,导致医源性骨水泥渗漏。C形臂X线机正位透视下,导丝到达椎体对侧椎弓根处即可。


(3)弯角骨钻扩张:C形臂X线机正位透视下,弯角骨钻开腔器械螺旋手柄顺时针扭转,让弯角骨钻沿导丝前进开路,将椎体内部钻出弧形通道。操作中注意骨钻沿导丝旋进旋出要完全,旋进不够,后期球囊无法到达对侧,旋出不完全,骨钻会卡在工作套筒上无法拔出。


(4)置入球囊:插入带导丝弯角球囊时注意透视球囊方向,反复调整务必与终板平行。如需要拔出球囊调整方向,务必先拔导丝再拔球囊,透视球囊标记点必须完全从工作套管内出来,否则易造成弯角球囊与工作套管边缘卡磨破裂。


(5)扩张球囊:注入造影剂扩张球囊过程中,注意观察术中正侧位透视图像,控制压力值,不必苛求球囊顶到上下终板,以免发生医源性终板破裂,造成椎间隙骨水泥渗漏可能。注意弯角球囊扩张完毕后拔除顺序:先拔导丝再拔球囊。


(6)注入骨水泥:应用骨水泥灌注管灌注骨水泥时,由聚醚醚酮树脂制成的灌注管在骨水泥灌注完成后要及时拔除,避免椎体内骨水泥硬化后无法拔出;椎体穿刺侧骨水泥灌注不满意,可拔除输送套管,直接连接穿刺套管,进行二次灌注。


术后行影像学检查,显示骨水泥弥散满意,达到了单侧穿刺,双侧弥散的效果,无渗漏

另外,笔者团队采用回顾性队列研究分析2020年5月至2021年12月大同市第三人民医院收治的70例OVCF患者的临床资料,其中男32例,女38例;年龄60~89岁[(73. 0±8. 7)岁]。20例采用PCKP治疗(PCKP组),50例采用经皮椎体成形术(PVP)治疗(PVP组)。比较两组手术时间、术中出血量、住院时间、术后1d骨水泥分布优良率及骨水泥渗漏率,以及术前、术后1d及3个月伤椎前缘高度比值、上部及下部Cobb角、视觉模拟评分(VAS)、Oswestry功能障碍指数(ODI)。结果显示与PVP相比,PCKP治疗OVCF椎体内骨水泥弥散效果好,骨水泥渗漏率低,同时可有效恢复椎体高度,早期缓解疼痛,明显改善脊柱功能。

根据笔者的手术经验并复习文献,总结PCKP治疗OVCF的适应证及禁忌证主要为以下:

适应证:①胸腰椎OVCF;②椎体骨折不愈合或椎体内部囊性变、椎体坏死。

相对禁忌证:①椎体后壁骨折或侧壁破裂;②伴有椎弓根破坏者;③椎体压缩>2/3椎体高度;④骨折节段出现神经压迫症状。

绝对禁忌证:①椎体横径<30 mm;②骨折椎体骨髓炎;③活动性的全身性或局部感染;④难以纠正的凝血功能异常或出血倾向;⑤无症状椎体压缩骨折。

总结PCKP的临床优势主要包括:

①PCKP通过单侧穿刺通道即可完成手术,减少患者和医生的辐射伤害,穿刺容错率高,有效降低穿刺损伤神经、血管的风险。

②弯角球囊接触面积大,更容易达到椎体两侧的力学均衡,可实现椎体高度的有效恢复,复位更完美。

③骨水泥在椎体内呈弧形、连续、均匀双侧分布,可建立稳定的生物力学结构,降低了伤椎及临近椎体椎再骨折的发生率。

作者简介

张湛金,山西省大同市第三人民医院骨科,主治医师,医学硕士,毕业于首都医科大学骨外科学系,师从于首都医科大学骨外科学系骨质疏松学组组长北京友谊医院骨科唐海教授。山西省“三晋英才”支持计划青年优秀人才。中国医师协会住院医师规范化培训基地评估联络员,山西省住院医师规范化培训骨科专业委员会委员,山西省专家学者协会医学分会骨科专业青年委员。

参考文献:

[1] 张湛金,孙雪松,马健,等. 经皮弯角球囊椎体后凸成形术治疗骨质疏松性椎体压缩骨折的疗效[J]. 中华创伤杂志,2022,38(8):721-727. DOI:10.3760/cma.j.cn501098-20220329-00239.

[2] 张湛金,王煜巍,陈浩,等. 经皮椎体成形术与经皮椎体后凸成形术术后手术椎体再发骨折比较[J]. 中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志,2017,10(1):20-26. DOI:10.3969/j.issn.1674-2591.2017.01.005.

[3] 马健,张湛金. 经皮椎体后凸成形术对脊柱骨折患者椎体高度压缩率Cobb′s角的影响[J]. 中国药物与临床,2021,21(8):1314-1316. DOI:10.11655/zgywylc2021.08.019.

[4] Bijlsma AY, Meskers C, Westendorp R, et al. Chronology of age-related disease definitions: osteoporosis and sarcopenia[J]. Ageing Resa Rev, 2012, 11(2):320-324. DOI:10.1016/j.arr.2012.01.001.

[5] Arabmotlagh M, Nikoleiski SC, Schmidt S, et al. Radiological evaluation of kyphoplasty with an intravertebral expander after osteoporotic vertebral fracture[J]. J Orthop Res, 2019, 37(2):457-465. DOI:10. 1002/jor.24180.

[6] Ameis, Arthur, Randhawa, et al. The global spine care initiative: a review of reviews and recommendations for the non-invasive management of acute osteoporotic vertebral compression fracture pain in low-and middle-income communities[J]. Eur Spine J, 2018, 27 (Suppl 6):861-869. DOI:10.1007/s00586-017-5273-6.

[7] Papaioannou A, Watts NB, Kendler DL, et al. Diagnosis and management of vertebral fractures in elderly adults[J]. Am J Med, 2002, 113(3):220-228. DOI:10.1016/s0002-9343(02)01190-7.

[8] Alpantaki K, Dohm M, Korovessis P, et al. Surgical options for osteoporotic vertebral compression fractures complicated with spinal deformity and neurologic deficit[J]. Injury, 2018, 49(2):261-271. DOI:10.1016/ j.injury.2017.11.008.

[9] Jacobs E, Mccrum C, Senden R, et al. Gait in patients with symptomatic osteoporotic vertebral compression fractures over 6 months of recovery[J]. Aging Clin Exp Res, 2020, 32(2):239-246. DOI:10.1007/s40520- 019-01203-9.

[10] 贺宝荣, 郝定均. 急性症状性骨质疏松性胸腰椎压缩骨折椎体强化术临床指南[J]. 中华创伤杂志, 2019,35(6):481-489. DOI:10.3760/cma.j.issn.1001-8050.2019.06.001.

[11] 杨惠林, 刘强, 唐海. 经皮椎体后凸成形术的规范化操作及相关问题的专家共识[J]. 中华医学杂志, 2018, 98(11):808-812. DOI:10.3760/cma.j.issn.0376-2491.2018.11.003.

[12] 林鹏, 洪正华, 陈海啸, 等. 经皮椎体成形术穿刺失误致并发症的治疗[J]. 中华骨科杂志, 2016, 36(17): 1107-1113. DOI:10.3760/cma.j.issn.0253-2352.2016.17.006.

[13] 尹鹏, 朱世琪, 张耀申, 等. 经皮可弯曲椎体后凸成形术治疗骨质疏松性椎体压缩骨折的临床效果[J]. 中华外科杂志, 2021, 59(6):458-463. DOI:10.3760/cma.j.cn112139-20210315-00124.

[14] Geng Z, Zhou Q, Shang G, et al. Short-term efficacy of the percutaneous vertebroplasty using a curved versus straight vertebroplasty needle in osteoporotic vertebral compression fractures[J]. Orthopedics, 2021, 44(1):E131-E138. DOI:10.3928/01477447-20201012-03.

[15] 唐本强,王彦辉,许崧杰,等. 骨质疏松性椎体压缩骨折经皮椎体强化术后椎体内骨水泥分布类型的研究进展[J]. 中华骨科杂志,2022,42(5):320-330. DOI:10.3760/cma.j.cn121113-20210129-00089.

[16] Barr JD, Jensen ME, Hirsch JA, et al. Position statement on percutaneous vertebral augmentation: A consensus statement developed by the society of interventional radiology (SIR), American association of neurological surgeons (AANS) and the congress of neurological surgeons (CNS), American college of radiology (ACR)[J]. J Vasc Interv Radiol, 2014, 25(2):171-181. DOI:10.1016/j.jvir.2013.10.001.

[17] Lubdha M Shah, Jack W Jennings, Claudia FE Kirsch, et al. ACR Appropriateness Criteria® management of vertebral compression fractures[J]. J Am Coll Radiol,2018,15(11):347-364. DOI:10.1016/j.jacr.2018.09.019.

[18] 中国康复医学会骨质疏松预防与康复专业委员会. 骨质疏松性椎体压缩骨折诊治专家共识(2021版)[J]. 中华医学杂志,2021,101(41):3371-3379. DOI:10.3760/cma.j.cn112137-20210625-01436.

[19] Halvachizadeh S, Stalder AL, Bellut D, et al. Systematic review and meta-analysis of 3 treatment arms for vertebral compression fractures: a comparison of improvement in pain, adjacent-level fractures, and quality of life between vertebroplasty, kyphoplasty, and nonoperative management[J]. JBJS Rev, 2021, 9(10): e21.00045. DOI: 10.2106/JBJS.RVW.21.00045.

[20] Yang S, Chen C, Wang H, et al. A systematic review of unilateral versus bilateral percutaneous vertebroplasty/percutaneous kyphoplasty for osteoporotic vertebral compression fractures[J]. Acta Orthop Traumatol Turc, 2017, 51(4):290-297. DOI:10.1016/j.aott.2017.05.006.

[21] Chen Y, Zhang H, Chen H, et al. Comparison of the effectiveness and safety of unilateral and bilateral percutaneous vertebroplasty for osteoporotic vertebral compression fractures: a protocol for systematic review and meta-analysis[J]. Medicine (Baltimore), 2021, 100(51): e28453. DOI: 10.1097/MD. 0000000000028453.

[22] Wang C, Zhang Y, Chen W, et al. Comparison of percutaneous curved kyphoplasty and bilateral percutaneous kyphoplasty in osteoporotic vertebral compression fractures: a randomized controlled trial[J]. BMC Musculoskelet Disord, 2021, 22(1). DOI:10.1186/s12893-021-01131-4.

[23] 郭翔翔, 王涛, 马信龙, 等. 经皮弯角椎体成形术与单侧经皮椎体后凸成形术治疗骨质疏松性椎体压缩骨折的疗效比较[J]. 中华创伤杂志, 2022, 38(5):389-395. DOI:10.3760/cma.j.cn501098-20220211- 00084.

[24] Boss S, Srivastava V, Anitescu M. Vertebroplasty and kyphoplasty[J]. Phys Med Rehabil Clin N Am, 2022, 33(2):425-453. DOI: 10.1016/j.pmr.2022.01.008.

[25] Baek IH, Park HY, Kim KW, et al. Paraplegia due to intradural cement leakage after vertebroplasty: a case report and literature review[J]. BMC Musculoskelet Disord, 2021, 22(1):741. DOI: 10.1186/s12891-021-04625-7.

[26] Wang D, Li Z, Yin S, et al. Modified kyphoplasty with controllable balloon dilatation for treatment of thoracolumbar osteoporotic vertebral compression fractures[J]. Int Orthop, 2020, 44(7):1401-1408. DOI: 10.1007/s00264-020-04592-z.

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