PS型假体全膝关节置换术操作步骤及技巧

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PS型假体全膝关节置换术操作步骤及技巧

来源:髋膝关节置换术操作规范(2022年版) 编号 : #138573#
2022-11-04
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入路

初次施行全膝关节置换术,最常采用髌旁内侧入路。除经典的髌旁内侧入路以外,显露膝关节还可以使用股内侧肌下、经股内侧肌以及髌旁外侧入路等。

平卧位,可使用或不使用止血带,常规消毒铺巾。沿膝前正中皮肤切口,由髌骨近端4~6cm至胫骨结节,经股四头肌腱腹交界区、髌骨内侧缘至髌腱内缘内侧至胫骨结节内侧弧形切开髌上囊及膝关节囊,外推髌骨或翻转髌骨,充分显露股骨下端和胫骨平台。

软组织处理

部分切除髌骨上下脂肪垫及滑膜,屈曲膝关节,切除前交叉韧带、后交叉韧带、半月板以及增生的滑膜组织和骨赘,进行紧张侧软组织松解。如果膝内翻较重,则内侧进行更广泛松解,松解时需保持侧副韧带连续性,也可适当进行胫骨平台缩容截骨。如果外翻较重,则松解外侧关节囊、髂胫束和腘肌腱等结构,并保护内侧副韧带。

股骨截骨

于后交叉韧带股骨止点前方约1cm处钻孔,向股骨髓腔插入髓内定位杆,按术前计划设定外翻角,行股骨远端截骨,厚度应为假体金属部件的厚度;测量确定股骨髁大小,选用相应截骨模具后,参考通髁线或后髁连线或胫骨切骨面放置模具或使用模具横轴与股骨内外上髁连线大致平行等方法确定股骨外旋截骨的度数,行股骨髁前、后方及前后斜面截骨;居中或以股骨外侧为参照放置同型号的股骨髁间截骨模板,在其引导下行髁间截骨。

胫骨截骨

屈膝位,使用骨撬向前方脱位/半脱位胫骨平台,胫骨髓外定位,定位杆下方位于踝关节中央(内外踝前方中点內移3~6mm),近端位于胫骨脊的延长线或胫骨结节中内1/3。截骨板在前后方向上与胫骨结节至后交叉韧带切迹的轴线平行。调整好截骨量和后倾角度,然后完成胫骨截骨。截骨过程中注意保护髌腱,侧副韧带,腘肌腱及后方的神经血管。

髌骨

翻转髌骨(或拉钩牵开而不翻转),去除边缘滑膜组织及增生的骨赘。是否置换髌骨,可根据患者症状、髌骨轨迹、厚度、髌骨磨损程度及术者的经验习惯等因素综合决定。髌骨置换后的厚度应尽可能接近原始髌骨厚度。

安装试模及软组织平衡

截骨完成后安装试模,选用适当厚度的间隙垫测定伸膝和屈膝位关节间隙。为获得平衡间隙,可松解内、外侧软组织结构或适当调整切骨方案再次切骨。检查下肢的力线、膝关节屈伸平衡和内外侧平衡、髌骨轨迹、膝关节的活动范围等,直至满意。

假体的固定

脉冲式冲洗,干燥骨面,调和骨水泥,依次安放胫骨平台及股骨的假体,若置换髌骨,髌骨假体可以同时安装,安放假体过程中,清除溢出的骨水泥。安放胫骨假体垫片试模,膝关节复位伸直,保持一定压力,待骨水泥完全固化后,再次检测膝关节稳定性后,安装合适厚度的胫骨假体垫片。

闭合切口

冲洗关节腔,彻底止血。是否在缝合前松止血带以及是否放置引流管尚无共识。逐层缝合股四头肌肌腱和髌腱扩张部、皮下组织、皮肤,无菌敷料覆盖,伤口适当加压包扎,并松止血带。

注意事项

①皮肤切口设计应根据患者自身特点、局部皮肤情况(有无瘢痕)等进行调整;术中暴露时应避免发生髌韧带胫骨结节处撕脱;

②可根据术者习惯先行股骨侧或是胫骨侧截骨;

③股骨活动轴通常要和通髁线平行,应特别注意避免股骨假体内旋放置;

④髌骨截骨太多易发生术后骨折,截骨太少将影响膝关节的屈曲。髌骨假体应尽可能置于居中或内侧,避免置于外侧;

⑤术中检测下肢力线应位于股骨头中心髌骨中心踝穴中心,避免术后发生下肢对线不良;

⑥骨缺损的修复,对于包容性骨缺损,可采用颗粒骨进行移植修复,也可采用骨水泥充填骨缺损;如果缺损较大,可以行结构性植骨修复;对于非包容性骨缺损,可以根据缺损范围,采用骨水泥修补、螺钉加强、金属补块修补、骨移植、定制假体等方法;

⑦有严重内外翻畸形行膝关节置换时,在充分的膝内侧软组织松解的基础上,可行松弛侧的侧副韧带紧缩缝合术或滑移截骨内固定术,或紧张侧滑移截骨内固定术等;同时可选择限制性假体以提高关节稳定性;

⑧骨质疏松或存在大量骨缺损时可采用延长杆等部件增加假体稳定性;

⑨关节周围“鸡尾酒”药物注射:外科医师在术中实施的关节周围注射,被证明可以减轻疼痛并减少麻醉药物的使用剂量。已有多项研究证明不同配比的有效性,并能有效减少术后阿片类药物的使用剂量。常用的“鸡尾酒”药物包括:罗哌卡因、酮洛酸和肾上腺素。根据需要决定是否加入吗啡、皮质类固醇激素等。注射重点部位包括后关节囊、截骨面周围、胫骨内缘剥离区以及伸膝装置内。

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