来源：中国微创外科杂志2022年2月第22卷第2期
医院：北京大学第三医院骨科
作者：赵杨 曹源 综述
吕扬 审校
跟腱断裂多发于37~44岁的中年人，年发病率约为31/10万[1]。跟腱体部断裂是指距止点3~7cm处发生的断裂，治疗方法主要分为手术治疗和保守治疗两大类。Reda等[2]对跟腱断裂的系统综述和meta分析显示，手术降低再次断裂风险[3.63%(15/413)vs.10.1%(41/405)，P=0.0005]，因而被广泛采用。
跟腱断裂的手术方法多样，开放手术虽然可以使术者直视断端，操作相对简便，但恢复时间长，浅表感染率较高[3]。微创手术主要分为小切口手术和经皮手术两类，超声、内镜技术辅助的可视化手术也使微创手术方式进一步多样化。
本文对急性跟腱体部断裂常用的小切口手术、经皮手术以及可视化微创手术进行文献总结。
1. 小切口手术
1.1 导航器缝合术
导航器是从跟腱断端的横行切口插入，对跟腱进行缝线引导的一类器械，有切口小，腓肠神经受影响率低等优点。常用的导航器有跟腱龙(Achillon)导航器以及通道辅助微创修复系统(Channel-assisted Minimally Invasive Repair System，CAMIR)等。
1.1.1 Achillon导航器自Assal等[4]发明Achillon以来，Achillon被广泛应用于微创跟腱修复，适用于断裂持续时间<3周、既往无下肢手术、未使用类固醇、断端与跟腱止点间距2~8cm的闭合性跟腱断裂患者，缝合方式见图1A。
Alcelik等[5]对210例接受Achillon缝合与233例开放缝合进行比较，Achillon缝合轻微并发症发生率显著低于开放缝合[5.24%(11/210)vs.28.33%(66/233)，P<0.00001]，术后跟腱再断裂率[1.62%(3/185)vs.1.48%(3/202)，P=0.79]、腓肠神经损伤率[0(0/137)vs.1.31%(2/153)，P=0.42]和美国矫形足踝协会(American Orthopedic Footand Ankle Society，AOFAS)踝-后足评分(均值92.93分vs.95.30分，P=0.33)差异无统计学意义。可见，Achillon缝合适合作为传统开放缝合的替代方式。
Diniz等[6]研究表明Achillon缝合后跟腱抗拉能力与开放Bunnell缝合、Kessler缝合和Krackow缝合无明显差异，且造成创伤小，优势明显。另外，Achillon为一次性的昂贵设备，给患者造成额外的经济负担。
1.1.2 CAMIRCAMIR适用于Thompson试验(+)、断端与跟腱止点间距>2cm、跟腱断裂持续时间<2周的患者。
Chen等[7]报道与Achillon相似的CAMIR，CAMIR插入切口，再通过皮肤穿入缝线，对断裂跟腱采用Bunnell缝合，缝合方式见图1B，与开放缝合比较手术时间短(均值17min vs.56min，P<0.0001)、瘢痕小(均值2cm vs.10cm，P<0.0001)，术后12个月随访显示小腿围(均值32.9cm vs.31.9cm，P=0.22)、活动范围(均值55.4°vs.54.3°，P=0.29)和AOFAS踝-后足评分(均值88.2分 vs.90.5分，P=0.08)差异均无统计学意义。
Qi等[8]生物力学研究显示CAMIR单缝线缝合技术强度弱于三缝线Achillon和经皮缝合，但与开放式Krackow缝合无明显差异。由于缝线数量增加影响跟腱血供进而影响其恢复，因此，难以判断CAMIR与Achillon技术的适用性差异，但其创伤小且生物力学性能与开放缝合中生物力学性能最好的Krackow缝合[6，9]相似，因此，与开放缝合相比有明显优势。
1.2 熊猫绳桥技术(panda rope bridge technique，PRBT)
PRBT适用于急性跟腱完全断裂、跟腱断裂持续1～8d且既往无下肢手术史的患者。
Yin等[10]对11例跟腱断裂采用PRBT微创缝合，缝合方式见图1C、D。11例均行术后加速康复(enhanced recovery after surgery，ERAS)，术后平均8.5d无拐杖辅助行走，术后1年患者AOFAS踝-后足评分均为100分，跟腱完全断裂评分(Achilles TendonTotal Rupture Score，ATRS)平均96.6分，证明PRBT是一种简单有效的微创技术，且术后无需踝关节固定。
Wang等[11]将PRBT、Achillon导航器、改良Achillon、经皮缝合与改良经皮缝合的生物力学性能进行对比，结果显示PRBT经循环荷载后肌腱平均拉伸长度最小(1.62mm vs.2.95mm vs.2.55mm vs.3.81mm vs.3.41mm，各组间P<0.05)，采用相同拉力进行循环荷载的生存周期数亦具有优势[(984±10)次 vs.(384±9)次 vs.(503±1)次 vs.(540±6)次 vs.(622±17)次，PRBT组与其余组比较P<0.05]，说明PRBT生物力学性能具有明显优势，为PRBT术后ERAS策略提供理论依据。
1.3 卵圆钳辅助穿针技术
此技术适用于跟腱非近段断裂、持续时间<6周且不伴有其他跟腱病变的患者。
Park等[12]采用卵圆钳辅助微创修复法治疗26例跟腱断裂，使用卵圆钳引导缝线穿入并缝合，缝合方式见图1E、F，末次随访时AOFAS踝-后足评分和ATRS评分分别为(92.2±9.4)、(89.9±10.9)分，术侧与健侧踝关节活动范围(均值57.3°vs.61.4°，P=0.314)与等速肌力试验(均值30°/s:60.9Nm/kg vs.50.8Nm/kg，P=0.299；120°/s:31.6Nm/kg vs.29.6Nm/kg，P=0.776)无统计学差异，但小腿围(均值37.8cm vs.39.7cm，P=0.035)与单足提踵的最大高度(均值8.1cm vs.10.5cm，P=0.001)差异有显著性。
Obut等[13]对20例跟腱断裂(断裂平均持续时间1.9d)采用类似的缝合技术，术后AOFAS踝-后足评分平均97.06分，无跟腱再次断裂，浅表感染率5%(1/20)，平均复工时间30.8d，且不产生额外的费用。
1.4 无结内支架手术(jigless knotless internal brace，JKIB)
JKIB适用于闭合性跟腱断裂持续时间<2周、Thompson试验(+)、既往无跟腱手术史的患者。
Ko等[14]对10例采用JKIB微创缝合跟腱，缝合方式见图1G，手术时间平均22min，均无并发症，平均7.5d后可完全负重、35d后可以进行单足提踵、45.5d后可重返工作，术后1年AOFAS踝-后足评分均为100分。
Ko等[15]将JKIB与4股Krackow缝合和三束缝合技术的生物力学性能进行对比，采用相同的拉力进行循环荷载后的生存周期，三束缝合技术周期数最高(2639.3±263.55)次，其次为JKIB(2073.6±319.92)次，4股Krackow缝合(1425.25±268.96)次强度最低(P<0.017)。由于JKIB保留跟腱的血液供应且缝合结构牢固，因此，功能恢复非常容易，可能是微创缝合断裂跟腱的可靠选择。
1.5 小切口Krackow缝合
小切口Krackow缝合适用于跟腱无手术或外伤史、断端距跟腱止点2~6cm的急性闭合性跟腱断裂患者。
田建等[16]采用有限小切口下简易Krackow缝合治疗25例，手术需在跟腱断端近端4cm处做3cm横切口，将断端挑出后缝合，缝合方式见图1H，术后无切口感染、愈合不良等并发症发生，术后9个月AOFAS踝-后足评分平均94.9分，踝关节活动范围49°~58°。该方法缝合均在直视下进行，腓肠神经损伤概率小，且缝合相对更加牢固。由于跟腱吻合口和手术切口不在同一平面，因此，可以减轻粘连，有利于功能的恢复。
与之类似的术式还有半切开锁扣阻挡改良Krackow(locking block modified Krackow，LBMK)缝合，适用于断端距跟腱止点4～8cm、断裂时间<2周、既往无跟腱疼痛或外伤史、不使用类固醇或免疫抑制剂的闭合性跟腱断裂患者。
田建等[17]将该方法应用于20例，缝合方式见图1I，术后无并发症发生，术后12周行MRI，T1WI与T2WI均显示跟腱连续性完好，术侧与健侧1min提踵试验次数(均值60次 vs.63次)无统计学差异(P>0.05)，AOFAS踝-后足评分平均95.8分。
Tian等[18]将LBMK与Kessler缝合和经皮缝合的生物力学性能进行对比，2组各500次循环荷载后，LBMK组断端间距(3.68±1.08)mm，显著小于Kessler组(5.70±0.89)mm和经皮缝合组(7.59±1.26)mm(P<0.01)，且LBMK组与Kessler组和经皮手术组相比刚度更强(承受最大拉力均值769.27N vs.510.05N vs.379.03N，P<0.01)，说明LBMK缝合的生物力学强度明显高于Kessler缝合和经皮缝合。
总体来看，微创手术并发症发生率较低。Grassi等[19]研究显示微创手术比开放手术总体并发症相对风险(relative risk，RR)显著降低0.21(P=0.00001)，其中切口感染RR下降0.15(P=0.0009)尤为明显，恢复活动(1.23d，P=0.09)以及踝关节活动范围(3.95°，P=0.46)平均差(middle difference，MD)差异无统计学意义，患者主观感受较开放手术更好。
2. 经皮手术
经皮缝合手术也属于微创手术的范畴，最早由Ma等[20]提出，缝合方式见图2A。由于创伤小且创口较美观，在临床上广泛使用，但Ma-Griffith缝合可能造成腓肠神经损伤。目前的多种改进方法主要向降低腓肠神经损伤发生率、简化操作的方向发展。
2.1 Dresden器械经皮缝合及改良
适用于断裂时间<10d的急性跟腱断裂患者。
Manegold等[21]报道借助Dresden器械采用Krackow缝合修复118例，缝合方式见图2B，术后Hannover评分(85.2±12.1)分，ATRS评分(85.4±14.8)分，AOFAS踝-后足评分(95.3±6.6)分，术后跟腱再断裂率2%(3/153)，无腓肠神经损伤。
laFuente等[22]比较改良三重Dresden技术、双重Dresden技术、Krackow缝合和双重Kessler缝合的生物力学性能，模拟跖屈8°时，三重Dresden在抗张强度最大[(107.62±19.33)N vs.(76.13±27.37)N vs.(51.30±5.99)N vs.(77.70±18.64)N]，三重Dresden组与任一组(P<0.05)的同时保持最小的缝合应力[(76.97±13.85)N/mm2 vs.(79.77±20.24)N/mm2 vs.(111.43±12.21)N/mm2 vs.(84.41±20.23)N/mm2]。虽然缝线数量的增加对跟腱血供和术后恢复的影响并不能完全在生物力学实验中反映，但与传统缝合相比，Dresden技术缝合创伤小、生物力学性能强，仍具有独特优势。
2.2 经皮Bunnell缝合
经皮Bunnell缝合与经典Bunnell缝合在适用人群方面相似，但切口明显缩小。
Yilmaz等[23]比较2种缝合后跟腱的组织学和生物力学特性，电镜下见经皮组纤维较开放组更加丰富，抗张力(均值143.7N vs.139.2N，P=0.33)无统计学差异，表明经皮缝合的跟腱在组织学和电镜水平恢复较好。
Makulavicius等[24]对20具人体标本进行改良经皮Bunnell缝合，在小腿中线内侧进行缝合(以避开腓肠神经)，缝合方式见图2C，该手术可以明显降低腓肠神经损伤率[0(0/10) vs.70%(7/10)，P<0.001]。
经皮缝合与开放缝合相比，具有切口小而美观、术后创面坏死率更低[0.38%(4/1047) vs.2.23%(21/940)，P=0.006]和瘢痕组织粘连较少[0.86%(9/1047) vs.4.57%(43/940)，P<0.0001]等优点，但腓肠神经损伤率较高[7.26%(76/1047) vs.2.45%(23/940)，P=0.001][3]。与其他微创技术相比，经皮手术无一次性导航器使用，费用较低，也是临床推广的优势所在。
3. 微创可视化手术
由于微创手术无法直视创口，容易造成跟腱周围结构的损伤，发生新的并发症。超声和内镜技术的发展为克服上述缺点创造条件，也是未来微创手术减少并发症的发展方向。
3.1 超声辅助手术
超声辅助手术适用于跟腱断端与止点间距>3cm，踝关节无外伤史及退行性变，断裂时间<1周的闭合性跟腱断裂患者。
马文明等[26]对24例进行跟腱缝合，术中超声定位腓肠神经，避免经皮缝合的腓肠神经损伤，平均14.5月随访，AOFAS踝-后足评分提高(均值61.5分 vs.97.1分，P<0.05)，ArnerLindholm标准优良率100%，无腓肠神经损伤、皮肤感染等并发症。
Paczesny等[27]比较超声辅助经皮缝合与普通经皮缝合，足踝结局问卷(Footand Ankle Outcome Questionnaire，FAOQ)差异无统计学意义(均值78分 vs.76分，P>0.05)。
Wang等[28]比较超声辅助微创手术与开放手术缝合闭合性跟腱断裂(跟腱断裂持续时间<2周)，超声辅助微创手术并发症发生率[4.3%(1/23) vs.28%(7/25)，P<0.05]和AOFAS踝-后足评分功能部分(均值49.1分 vs.47.7分，P=0.031)具有优势。术中超声不会增加感染的风险，降低腓肠神经损伤率，辅助断端对合，且价格低廉，适宜在微创修复术中广泛应用。
3.2 内镜辅助手术
内镜可以提供真正意义上的可视化，内镜引导跟腱修复术结合开放手术和微创手术的优点，通过小切口直接观察断端及其周围结构，避免术后的过度瘢痕增生和跟腱周围结构损伤。内镜可以与多种手术方式结合。
Rungprai等[29]采用内镜辅助经皮缝合23例跟腱闭合性断裂<2周(无跟腱手术史)，术后视觉模拟评分(Visual Analogue Scale，VAS)(均值0.1分 vs.7.9分，P<0.001)、SF-36躯体健康(均值47.9分 vs.32.5分，P<0.001)和精神健康(均值51.4分 vs.44.7分，P<0.001)、足踝能力评估(Footand Ankle Ability Measure，FAAM)运动(均值61.7分 vs.0分，P<0.001)和日常评分(均值83.0分vs.26.1分，P<0.001)均有改善。
Wei等[30]采用内镜辅助内夹板缝合术治疗23例<50岁跟腱急性完全断裂(跟腱体部断裂)，术后无腓肠神经损伤和切口感染，AOFAS踝-后足评分(96.52±4.87)分，ATRS评分(97.83±2.77)分，VAS评分(0.35±0.49)分，取得较好的临床效果。除上述术式外，内镜辅助肌腱移植术[31，32]也取得良好的临床效果。
4. 总结
目前，跟腱断裂的手术方式选择还没有共识。开放手术技术简单成熟，手术直视跟腱断端，周围结构损伤率低且生物力学强度高[6]，但创伤较大，过长瘢痕也影响美观。微创手术浅表感染率低，但腓肠神经等周围结构的损伤率较高，导航器等耗材使用也会增加经济负担。超声和内镜辅助微创缝合技术综合上述两者的优点，是手术技术的发展方向。
总而言之，不论采取何种手术方式，都有并发症可能。医疗决策需要根据术者的自身经验以及偏好，综合考虑患者对于跟腱强度、切口美观以及经济承受能力，再选出最合适的手术方式。
参考文献：
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