随着关节镜技术和半月板缝合器械的不断发展，关节镜下半月板修复术已逐渐成为治疗半月板损伤的首选方法。常规的半月板缝合技术包括Inside-out、Outside-in和All-inside三种方法。膝关节镜外侧入路与外侧半月板后角以及腘动脉三者间存在特殊的解剖关系(图1)，已有文献证明All-inside缝合技术缝合外侧半月板存在腘窝神经血管束损伤的风险，国外文献报道关节镜下外侧半月板后角缝合手术中，腘动脉损伤的概率为0.03%。据统计，腘动脉损伤是所有血管损伤中截肢率最高的类型。尽管半月板修复过程中神经血管损伤的发生率很低，但后果往往十分严重。一般认为当动脉损伤致肢体缺血超过6～12h，治疗效果锐减。循环重建时间与患者预后密切相关，缺血6h以内施行动脉重建手术的成功率约为90%，而24h以后成功率仅为20%。现已有文献介绍了减少医源性腘动脉 损伤的各种新技术，但如何避免腘动脉医源性损伤一直是具有挑战性的难题。2019年8月三峡大学附属仁和医院收治1例膝关节镜下All-inside技术修复外侧半月板后角撕裂导致医源性腘动脉损伤的病例，现报告如下。
图1关节镜下 All-inside缝合外侧半月板后角及示意图显示缝合器存在穿透及捆扎腘动脉风险
临床资料
1.1 术前资料
51岁女性患者，因“下楼梯时不慎摔倒致右膝关节疼痛不适8h余”入院。
术前体格检查：右膝关节局部肿胀，无明显异常活动，局部压痛(+)，McMurray征(+)，前抽屉试验(+)，足背动脉搏动存在，右足末梢感觉活动良好。
影像学检查：膝关节正侧位 X线片未见明显骨折。右膝关节MRI显示：右膝关节退行性变;胫骨平台后方骨挫伤，考虑股骨下端关节面下少许骨挫伤，考虑前交叉韧带及内侧副韧带损伤;内外侧半月板前后角Ⅱ～Ⅲ度表现，关节囊积液，关节周围软组织挫伤、肿胀(图2)。
诊断与分型：右膝关节外侧半月板撕裂，右膝内侧副韧带损伤，前交叉韧带损伤，右膝挫裂伤，右下肢肌间静脉血栓形成。
图2 术前矢状面、横断面、冠状面 MRI示外侧半月板三度损伤
1.2 手术治疗
镜下可见外侧半月板体部及后角桶柄样撕裂、前交叉韧带撕裂，使用Omnispan(12°)系统对外侧半月板进行缝合(图3)。半月板处理完毕后，行前交叉韧带重建，最后于股骨内髁处切开并探查内侧副韧带，见内侧副韧带撕裂，直视下锚钉修复内侧副韧带，创面止血后依层次缝合，棉垫弹力绷带包扎伤口，手术完毕。因患者术前有肌间静脉血栓，为避免血栓加重，未使用止血带。
图3 关节镜下手术过程术中照 a 缝合器行垂直褥式缝合;b进行第二针缝合;c 缝合完毕后状态
1.3 术后处理
术后第1天复查下肢血管彩超及实验室检查凝血功能，发现腘动脉血栓形成及凝血功能异常(图4～5)，患者未诉 不适。体检发现足背动脉搏动较对侧弱，皮温略低，末梢血氧饱和度90%。请显微外科及心血管内科会诊后，心血管内科建议切开取栓，将病情告知患者及家属后行急诊取栓术。术中可见腘动脉分叉近端约2cm大小的半月板缝合袢将腘动脉捆扎，但仍有血流通过(图6)，切开血管，取出血栓，取出半月板缝合袢，松开止血带，见血流好，在显微镜下修复腘动脉，再次松开止血带，见动脉搏动良好，无漏血，足背动脉搏动好，末梢血氧饱和度99%，手术完毕。患者术后第1天开始主动活动，双侧皮温一致，未诉患肢疼痛，复查右下肢动静脉彩超示右侧动静脉血流通畅(图7)，术后24个月随访患者右下肢活动功能良好，双下肢无明显肿胀，双侧皮温一致，小腿腿围基本一致，患者McMurray征阴性，前抽屉试验阴性，膝关节稳定性良好，活动度良好。
图4 术后 第1天彩超可见一条索状与心率一致的搏动性阴影(红色虚线区 域)，提示右侧腘动脉血流减缓
图5 术后第1天患者各凝血功能指标提示处于高凝状态
图6 术中照见 Omnispan(12°)系统(星号)将腘动脉捆扎(箭头)
图7 右侧腘窝处皮下血管内低回声点提示浅表静脉早期血栓形成
讨论
2.1文献复习
对半月板缝合术后医源性腘动脉损伤相关文献进行检索。分别以“半月板”、“缝合术”、“医源性”、“腘动脉损伤”及”meniscus”、”suture”、”iatrogenic”、”poplitealarteryinjury”为关键词，在PubMed、EMBASE、万方数据库、维普资讯网、中国知网数据库进行检索。文献纳入标准：证据等级为Ⅰ～Ⅳ级的临床研究;腘动脉相关解剖研究；中文及英文语种文献。经检索未发现相关文献。再次以“iatrogenic、poplitealartery”及医源性、腘动脉损伤进行全文检索，文献纳入标准同前。共检索出相关文献244篇，其中英文122篇，中文122篇。经逐篇阅读标题及摘要，最终筛选出27篇医源性腘动脉损伤相关文献，全部为英文文献。在膝关节镜修复半月板手术的早期，Inside-out技术是金标准。但随着手术器械的不断进步，使用All-inside技术修复半月板后角撕裂更简单、更便捷，但是在修复外侧半月板时存在较高的损伤腘窝神经血管的风险。
2.2 腘动脉的解剖特点
腘动脉位于外侧半月板后角的后方、后交叉韧带的外侧、静脉及神经的前方。由于其解剖特点，常规的外侧关节镜入路与外侧半月板后角连线的延长线有可能通过腘动脉(图1)。Al-Fayyadh等认为使用外侧入路对距离外侧半月板根部5～10mm的撕裂进行修复时会有较高风险损伤腘动脉。2019年，David等通过对10具新鲜膝关节标本进行模拟关节镜下外侧半月板后角修复手术，并测量缝合器针尖与腘动脉、腘静脉和胫神经等重要结构的距离，实验结果显示通过前外侧入路对外侧半月板后角进行修复时，缝合器针尖与腘动脉的平均距离仅有4.7mm，腘动脉的损伤风险极高。
2.3 医源性腘动脉损伤诊断
直接穿透性创伤机制可造成腘动脉术中出血、假性动脉瘤或动静脉瘘形成。间接损伤机制包括术中操作不当、止血带的使用。腘动脉损伤后常见的体征有患肢疼痛、患侧皮温低于对侧、足背动脉或胫后动脉触诊不明显甚至消失、患肢足趾周围感觉减退甚至消失。患者因肢体缺血引起的疼痛可能会因为局部阵痛及术后服用止痛药所掩盖，甚至会被解释为术后患肢存在轻微疼痛是正常现象。患肢的敷料及支具等会妨碍医师对患肢进行全面的视诊，动脉损伤的早期迹象可能会被遗漏。术后早期患者体温过低、手术失血及血管收缩可能误导肢体循环评估。常规的检查包括数字减影成像、彩色多普勒超声、螺旋CT重建，快速诊断和早期血管重建是获得良好预后的关键。2015年，Bernhoff等对瑞典1987-2011年医源性腘动脉损伤病例进行回顾性分析，发现共有53例涉及骨科的病例，其中有7例为关节镜手术病例，预后分别为3例良好，1例疼痛、感觉丧失，1例肿胀、感觉丧失，1例神经损伤伴感觉丧失，1例单纯的感觉丧失。Bernhoff等认为骨科医生对腘动脉损伤如果没有及时诊断及治疗，将会导致非常严重的临床预后。北美关节镜协会一项调查显示在118590例关节镜手术病例中有6例发生了腘动脉损伤，其中4例患者截肢。
2.4 医源性腘动脉损伤治疗策略
腘动脉损伤的治疗手段包括开放修复、血管内修复、合并血管内开放修复、非手术治疗。开放修复腘动脉损伤是传统的修复方式，即直接利用外科技术将损伤的腘动脉暴露，这种方法对外科医生技术要求较高。但文献报道开放修复患者预后往往优于血管内修复。
假性动脉瘤可采用修补血管成形术或切除修复。但由于瘢痕、血肿和肢体肿胀，在技术上往往存在诸多困难。近年，微创、超声引导技术逐渐发展起来，应用于医源性血管损伤特别是医源性动脉假性动脉瘤。经皮注射凝血酶以阻断假性动脉瘤技术已逐渐成熟。Maleux等在治疗1例胫骨近端粉碎性骨折时，螺钉长度过长，术后行超声检查发现85mm巨大腘动脉假性动脉瘤，采取超声引导下凝血酶治疗，疗效满意，患肢腘窝处疼痛消失，随访2年患肢动脉血流信号良好。
国内外关于腘动脉损伤的治疗策略尚存在争议，本例患者既往存在下肢静脉血栓形成病史，本次腘动脉损伤高度怀疑由半月板缝合器在缝合外侧半月板后角时损伤所致，但无法确定是缝合器针尖穿透伤或缝合袢缠绕捆扎造成的，对病例进行讨论最后确定对患者进行开放探查。根据图1所示，缝合器针尖穿透伤及缝合袢缠绕捆扎可能同时存在，开放修复是最佳方案。
2.5 医源性腘动脉损伤预防措施
2013年，Nishimura等使用MRI对97例膝关节影像报告对对腘动脉与前外侧和前内侧关节镜入路之间的关系进行了测量及分析，在前交叉韧带缺如、完整及完全伸直、“4”字征体位条件下，分别测量内侧关节镜入路与腘动脉连线到胫骨平台后缘的最短距离(shortest distance from posterior tibial cortex to PA on the line from the medial border of the patellar tendon to popliteal artery，medialMIN)和外侧关节镜入路与腘动脉连线到胫骨平台后缘的最短距离 (shortest distance from posterior tibial cortex to lines that run to PA on the line from the lateral border of the patellar tendon to popliteal artery，lateralMIN)，实验结果显示无论前交叉韧带存在与否，“4”字征体位时，lateralMIN 明显大于膝关节完全伸直时的距离(表1)。通过对数据进行统计学分析，无论前交叉韧带存在与否，使用“4”字 征体位时，腘动脉都距离胫骨平台更远。Nishimura认为运用All-inside技术修复外侧半月板后角 时使用“4”字征体位更安全。2015年，Cuéllar等在膝关节不同的屈曲角度情况下，通过前外侧入路对外侧半月板后角进行修复时，缝合器针尖与腘动脉的距离在膝关节屈曲90° 时为13.0mm，45°时为10.5mm，完全伸直时为5.5mm。实验结果证实在膝关节屈曲90°时能够使腘动脉远离外侧半月板后角，从而降低腘动脉损伤风险。
现有的All-inside缝合器如Fast-Fix360、Rapidloc、Omnispan等均具有限深功能，限深不足会导致缝合器未能穿透关节囊从而无法固定撕裂的半月板，限深过深会导致缝合器刺入太深伤及血管神经组织。最近有文献通过对尸体标本研究显示，8～16mm的限深可以有效穿透关节囊并避免血管神经损伤。Mille等对24例尸体标本进行模拟外侧半月板后角缝合手术，在限深为22mm时，髂胫束甚至皮肤都被缝合枪穿透，使用15mm限深时则能避免上述情况。Massey等使用不同的限深，10mm、12mm、14mm、16mm时进行模拟外侧半月板后角缝合手术，实验结果显示将限深设置为14mm时既能将血管神经肌肉损伤的概率降到最低，又能成功穿透关节囊。2018年，Atisuksma等对1例有腘动脉结扎史的前交叉韧带撕裂患者使用冷生理盐水与肾上腺素溶液冲洗系统无止血带技术进行手术治疗，术后6个月随访患者无打软腿，关节交锁等症状，功能评分明显提高。
使用常规的膝关节镜外侧入路缝合外侧半月板后角时，腘动脉损伤存在较高风险。2018年，Massery等通过测量膝关节内外侧、髌韧带入路下缝合器尖端与腘动脉的距离发现，当撕裂部位距半月板根部5mm时，经内侧、外侧、髌韧带入路，缝合器尖端与腘动脉的距离分别为6.5mm、7.3mm、1.6mm。故当外侧半月板后角撕裂时使用内侧入路联合髌韧带入路安全性更高。
2.6 总结
当遇到半月板根部损伤病例时，应需联想到腘动脉损伤的风险并详细了解患者的既往病史，如考虑患者有无循环系统疾病史、血栓形成病史等；其次，在手术过程中尽量使用膝关节屈曲体位，这样增加安全距离，降低血管损伤风险；最后，使用缝合器对半月板根部进行缝合时，选择合适的限深，不需要过分追求缝合袢埋入的深度。只有将手术过程中的每一个环节可能存在的风险都考虑到才能最大限度地降低医源性腘动脉损伤发生的可能。
参考文献：略
返回顶部