病例简介
患者，女，35 岁。因“左髋关节疼痛伴活动受限 6 年，加重伴僵直 1 年”入院。既往确诊“强直性脊柱炎”10 余年。
查体：左髋轻度肿胀，伸直位强直，无活动度，左髋轴向叩击痛阴性，腹股沟区压痛阴性；右髋无明显阳性体征，双下肢末梢血运、感觉、肌力及肌张力无明显异常。
实验室检查：红细胞沉降率 29 mm/1 h，C 反应蛋白 6.3 mg/L。
影像学检查：双髋关节正位 X 线片示左髋关节间隙消失，左侧股骨头形态异常，左髋关节僵硬（图 1a）；髋关节+股骨 CT 平扫及三维重建示左侧髋关节僵硬，双侧骶髂关节炎（图 1b）。
图1 a.术前骨盆X线片；b.术前髋关节CT三维重建
诊断：强直性脊柱炎骨性融合髋（以下简称“骨性强直髋”）。术前 VAS 评分 3 分，Harris 评分58 分，牛津大学髋关节评分（OHS）43 分。
手术过程
术前行机器人髋关节CT建模，根据患者骨质情况，规划假体型号大小、位置、相关角度、高度和深度等参数（图2 c）。全身麻醉后取仰卧位，于对侧髂前上棘上方平行置入3枚螺钉安装定位导航器。以髂前上棘下方4cm 为中心，平行于腹股沟皮纹作“比基尼”切口，暴露阔筋膜张肌肌膜；在髂前上棘与髌骨外缘连线向外2cm 纵形切开。由阔筋膜张肌与缝匠肌间隙打开深层肌膜，结扎旋股外动脉分支血管。分离大转子上方臀中肌与关节囊间隙暴露外上方关节囊后，切开关节囊充分暴露髋关节。髋臼外上缘和股骨大转子处各置入定位螺钉，整体注册已融合髋关节数据（图2 d），“两刀法”将股骨颈原位截断，外旋股骨，切除内侧髋关节囊。在机器臂辅助下选用术前规划的髋臼锉打磨髋臼致位置合适后安装对应的生物型髋臼假体，验证髋臼安装角度无误后置入对应陶瓷内衬（图2 e）。骨刀清除髋臼周围骨赘后松解股骨后外侧关节囊；后伸、外旋髋关节充分暴露股骨近端，扩髓至合适大小后安装对应生物型股骨假体；选取合适的股骨头假体试头后复位检查关节活动度及稳定性可，更换对应陶瓷股骨头假体。冲洗切口，放置引流，逐层缝合，敷料覆盖，术毕。
图2 c.术前假体规划；d.术中髋关节位置注册和验证；e.术中确认髋臼假体角度
术后患者情况
术后常规抗凝、抗感染、多模式镇痛治疗。术后体位无特殊要求，第1天在医生指导下用助行器行走，并辅以踝泵运动和股四头肌肌力练习；早期在疼痛耐受下做屈伸练习；6周改用单拐或手杖辅助行走，3个月开始无辅助行走。术后未出现切口感染、下肢深静脉血栓形成和假体松动等并发症；术后6个月随访时左髋轻微疼痛，VAS 评分 1 分，屈伸活动度0°～90°，内旋15°，外旋20°，内收10°，外展30°。术后3个月X线片示髋臼外展40°，前倾15°，下肢长度较健侧增加3mm，联合偏心距较健侧相差6mm。术后6个月，切口瘢痕反应轻（图3 g），患髋可屈曲90°(图3 f)，满足坐凳子等日常生活需要；Harris评分85分，OHS评分19分，均较术前明显改善。
图3 f.术后2d骨盆X线片；g.术后6个月切口；h.术后6个月坐姿
讨论
对于骨性强直髋，人工全髋关节置换术（total hip arthroplasty，THA）是恢复功能的唯一治疗方式。然而，由于髋关节长期固定，髋关节正常解剖和周围软组织丢失，使得THA治疗骨性强直髋患者难度更大。难点如下：①骨性强直髋患者多伴有脊柱畸形和矢状位骨盆代偿性后倾，导致髋臼安装角度发生变化；②股骨头脱出困难，真实髋臼位置难以明确；③强直性脊柱炎多发髋关节屈曲畸形，致使前方软组织松解难度较大。术中对髋臼窝位置及打磨深度评估不当，是导致手术效果不理想的重要因素。
因此，选择合适的手术方法至关重要。传统后外侧入路虽然可以清楚显露髋关节，但骨性强直髋中股骨头无法脱位使得髋臼定位和软组织松解也较为困难。股骨外旋时难以显露外旋肌群和后方关节囊;髋关节屈曲畸形时难以松解前方软组织。直接前入路作为直接由前方肌间隙进入不离断肌肉的THA入路；相较于后外侧入路，可以在直视下松解前方软组织，具有安全、创伤小、恢复快和脱位率低等优势；但由于暴露视野小，对于髋臼假体位置及打磨深度的控制仍依赖于医师的技术水平及经验，容易使假体安装产生误差。机器人辅助可以更好地解决这一问题，通过术前髋关节建模和规划、术中数据录入和校对，机器臂可以准确定位髋臼位置、磨锉型号，打磨角度和深度，降低操作难度和危险性，使髋臼假体安装位置更为精确。此外，“比基尼”切口相较于传统切口，股外侧皮神经损伤发生率明显降低，切口也更为隐蔽和美观。
虽然机器人辅助下THA有以上优势，但由于软组织松解范围更广、手术时间延长，不可避免地增加手术创伤和失血，因此围术期应着重关注患者的贫血和营养状况。此外，该方法是新兴技术，虽然可以提高手术精确性，但术者熟练程度与传统THA相差甚远，因此手术效果与术者的经验关系较大，推广可能较为困难。
本例患者术后经过积极康复治疗，6个月随访时关节活动度和相关髋关节功能评分均较术前有明显改善。因此，对于骨性强直髋，机器人辅助下直接前入路THA具有降低手术难度、术后恢复快、假体位置安装准确等优势。
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