我们先看一个病例
这样一个病例你会选择钢板还是髓内钉?
钢板的风险：内侧肱骨距的骨折块难以复位，内侧失支撑
而髓内钉则不会害怕这样的问题
我们为什么应用髓内钉?
1.中轴固定，软组织干预少
2.生物力学优势
3.头部的支撑
4.微创
5.对于两部分的骨折是最佳适应症
但是这种固定也有一些缺陷
关节面的损伤
肱骨颈小块的固定
髓内钉间隙之间的稳定性不如锁定钢板
一些术中的辐射
这是一个我们常见的肱骨近端骨折，我们可以看到外侧的大结节粉碎
中间有很多头内的缺损，常见的固定是将外侧复位之后通过钢板在外侧对剩余的头进行固定，这种偏心的固定在骨缺损的情况下通常很容易失败。
而我们应用髓内钉就是另外一种情况，通过头上较好骨质对主钉的把持来维持整个固定，这个病例为了很好的控制头的固定，使得进针点非常靠内，这样才能把持主头的骨折块，通过主钉来重建生物力学的稳定性，再通过锁定来重建大结节的部位，相对来说失败的几率更小一些
对于老年人来说，骨量也是一个常见问题
直钉对于斜钉来说，其中轴固定的骨量更多，更加稳定一些
这就是为什么multilock 钉子的应用现在这么流行
另外一个优势是对于肩袖的血供的影响可能更小一些
主要是在肩袖的肌肉部分进行分开，而不是在肌腱部分分开
对肩袖的损伤与原来的斜钉更小一些
再说说设计方面
在螺钉的固定方面，Multilock的多平面螺钉与philos的固定已经基本接近了
multilock的螺钉前方是顿头的，不会穿破关节
其后方也有缝线孔，可以结合缝线用来固定肩袖、大结节等组织
常用的克氏针的临时复位固定技术
可以应用大量的克氏针完成复位，
难复位的时候可以将头临时固定在关节盂上
最关键的就是剩余肱骨头需要进行外翻到合适的位置然后固定
将肱骨头的复位和合适的临时固定是最关键的
在复位好的基础上，植入合适的主钉导针
导针一旦植入，这个手术就完成了一半了
剩下就按照步骤进行
复位的关键就是将低头的肱骨头敲拨起来，外翻到合适的位置
可以应用摇杆技术等进行肱骨近端的复位，同时需要注意避让进针点的位置
也可以应用鞋拔子来进行翘拨复位，但是需要注意的问题是
外侧骨块必须是完整的，内侧一定要足够深入到头下的位置在骨量较好的地方进行翘拨
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