2019年6月14-15日在北京成功举办了北京大学第三医院（简称北医三院）骨科论坛。在关节会场在田华教授的组织下，参会专家分2天，针对骨关节炎—阶梯治疗、人工关节初次置换—细节决胜、人工关节翻修术—化繁为简、关节置换并发症—沉着应对、髋臼侧复杂翻修手段、单髁置换适应证、一期翻修适应证等目前关节置换领域的热点话题进行了交流讨论。各位讲着将病例与目前国际研究的金标准相结合，向学员们传授了丰富的知识和经验，现场学术氛围热烈，通过激烈的讨论、碰撞，为我们带来了一场融知识与魅力的盛宴。
田华教授主持关节会场
DAY 1
专题一：骨关节炎—阶梯治疗
退行性骨关节炎是世界上最常见的关节疾病，是一种以局灶性关节软骨退行性改变、骨丢失、关节边缘骨赘形成及关节畸形和软骨下骨质硬化为特征的慢性退行性关节疾病。主要发生在负重关节，尤其好发于髋关节和膝关节。骨关节炎是老年人常见疾病，随着年龄增大，患病率逐渐上升。该病早期主要表现为关节的肿胀、疼痛，运动或者负重后加重。晚期主要表现为关节活动受限、畸形，甚至致残。关节置换手术是解决终末期骨关节炎的良好治疗手段，并取得了十分满意的疗效。然而在关节置换前，我们还可以做什么?我们可以选择那些治疗手段更好的保护自己的膝关节，从而避免过早的进行关节置换，在2019年北医三院骨科论坛，与会专家对骨关节炎的阶梯治疗进行了良好的阐释。
骨关节炎的治疗策略远不仅仅是周末期行置换手术。来自北京大学第一医院的曹永平教授向我们讲述了骨关节炎阶梯治疗策略。曹教授指出，骨关节炎重在早期预防。如控制体重，合理膳食，科学补钙。适度锻炼等。曹教授还指出，与绝对休息和过激运动相比，适度运动疗法可有效降低骨性关节炎的发生率。如果患者存在轻微的内翻畸形，可以应用鞋垫、支局等辅助器械，也同样具有良好的效果。在骨性关节炎进展过程中，软骨损伤、炎性状态始终存在和进行性加重。因此，利用非甾体类抗炎药改善炎性环境，应用透明质酸等药品改善病态关节液、抑制关节软骨变性，利用抗骨质疏松药改善软骨下骨强度，可有效延缓骨性关节炎进展的步伐。目前针对关节软骨修复方面，局部注射富血小板血浆可有效改善关节内软骨内环境，软骨细胞移植等方法，也是目前软骨修复理念的热点话题。如果骨性关节炎进展到终末期，关节置换是改善关节功能的有效手段。最后，曹教授用“能吃药不打针，能打针不手术，手术能小做不大做”一句话精准概括了骨关节炎阶梯治疗的精髓，得到了与会人员一致赞同。
来自解放军总医院第四医学中心的张洪教授向我们阐述了临界髋关节发育不良与盂唇损伤间的关系。张教授首先讲述了临界DDH的定义：外侧CE角处于20~25°间，多无明显症状，病变可以终身不进展，或者进展极其缓慢，不会导致严重骨关节炎。此种病人多容易出现髋关节不适。临界DDH髋臼相对不足、关节不稳定，盂唇代偿性增生肥大，过多参与负重，导致盂唇撕裂。然而，大量的研究文献表明，大部分健康人群也存在盂唇损伤，盂唇损伤并不是导致髋关节症状的重要条件。髋关节不稳定才是导致症状的罪魁祸首。利用髋臼截骨术可有效增加关节稳定性、减少损伤盂唇应力分布、调整髋臼后倾，减轻髋关节症状。但应避免矫枉过正。关节镜手术同样可以解决临界DDH髋臼盂唇损伤，但是对关节囊要严密缝合以恢复髋关节稳定性。最后张教授总结到，对于无症状的临界DDH，主要以观察为主;有症状临界DDH，需仔细寻找疼痛来源。
详细了解股骨头的解剖、血供是保髋治疗的基础。上海交通大学附属新华医院的陈晓东教授指出，保护旋股内动脉可有效保护股骨头血供;“如果在股骨头脱位过程中，能够闭孔外肌腱完整时，股骨头的血供是可以保持完整的。”应用外科脱位入路可有效显露髋臼及股骨头，对凸轮撞击综合征、股骨股头塌陷、髋关节发育不良等疾病患者术野的暴露十分有利，大大降低手术难度，更加精确有效地处理病灶。
目前的现状表明，中国人口健康大数据在疾病预防和传染病方面做出的大量的工作，对于慢病的管理也逐渐完善了全方位、全周期健康服务理念。烟台市烟台山医院张树栋教授呼吁，骨关节炎发病率逐渐增长，其慢病致残率已位居全球第二位，我国每年针对股关节炎的财政指出也在逐年增长。针对骨关节炎的治疗涉及多个方面，需由不同医疗卫生专业团队协同负责。然而，在临床实践中并非总是如此，目前的治疗是偶尔的、不协调的、缺乏循证依据的。将骨关节炎作为慢病管理可预防延迟疾病出现，降低医疗费用，避免严重畸形、致残等风险。可有效减轻病人的疾病与负担，提高生活质量;实现个体化合理化利用医疗资源。
来自上海长征医院的钱齐荣教授提出了膝关节骨性关节炎疼痛基础研究与临床策略的思考。钱教授指出，目前针对膝关节疼痛，膝关节置换术后疼痛，仍有部分原因难以完全解释。尽管骨性关节炎的标志是软骨退化，但是其为软骨、骨、滑膜多种结构改变共同促进。除软骨外，关节的所有结构都受伤害感受器支配。疼痛是心理、社会、经济因素共同作用结果。
专题二：人工关节初次置换—细节决胜
关节置换的主要目的是消除关节疼痛，改善关节功能。初次置换是关节终末期疾病一种有效的治疗手段。初次置换手术技术的好坏直接影响假体的使用寿命。医生对疾病的认识和手术技术直接影响手术满意程度。
手术技巧不仅要求大同，更重要的是存小异。不同的关节外科专家都有自己独到的习惯。北京协和医院林进教授像我们介绍了他在手术当中”固执”的习惯。林教授表明，细节决定成败，良好的对线及镇痛技巧，可以更好的提升膝关节手术的满意率。细节和效率十分重要!
北京友谊医院的郭艾教授向我们详细介绍了膝关节置换中胫骨骨缺损的处理。郭教授指出，胫骨缺损术前需制定良好的计划，根据缺损类型制定方案，兼顾患者年龄和要求，并选择自身熟悉的术式。初次全膝关节置换可根据缺损的大小、深度等因素综合考虑采用骨水泥、骨水泥+螺钉、自体植骨、金属垫块等方式进行修补。
半髋关节置换术具有脱位率低，手术时间短，出血少，技术要求低，费用低等优势。然而半髋关节置换将导致髋臼磨损增加，股骨头直径与磨损速度密切相关。浙江大学医学院附属第二医院的吴立东教授指出，半髋置换更加适用于75岁以上人群，在手术过程中，游标卡尺测量股骨头结果偏小;提高测量的精确性很重要，使用间隔1mm的假体更为合适。
安徽医科大学第一附属医院的尹宗生教授为我们带来了导航辅助合并股骨侧畸形TKA。尹教授表明，导航辅助TKA可以帮助更好的重建关节线，量化间隙平衡，降低出血和脂肪栓塞风险，合并关节外畸形和髓腔异常时有十分确切的优势。康复更为快速。
膝关节置换PS型假体立柱磨损是临床中遇到的十分棘手的问题。北京大学人民医院周殿阁教授指出：立柱磨损主要与自身设计、后倾的个体差异、屈曲间隙松弛或不稳定、旋转对线不良等有关。
专题三：人工关节翻修术—化繁为简
随着初次置换数量增加，使用时间延长，翻修手术日益增多。如何将翻修手术化繁为简，是哲学问题，也是科学问题。
来自上海市第六人民医院张先龙教授指出，关节假体周围感染发生率低，骨科医生对于PJI的诊断尚不规范，最新的费城共识有利于诊断。术前培养、假体表面抗菌生物材料的利用可有效降低和治疗假体周围感染。假体周围感染一期、二期翻修的优劣尚不能完全对比。来自于中国的高质量临床与基础研究仍然匮乏。正确的理念推广与教育仍然任重道远。
股骨近端重建技术指的是通过截骨矫正股骨近端畸形，重塑股骨近端形态，使之与股骨近端假体相匹配，从而实现股骨假体的稳定固定。中国科学技术大学附属第一医院尚希福教授指出，股骨近端重建技术可适用于几乎所有的股骨近端畸形患者，能同时纠正多种畸形，显露和松解十分容易，且便于调整臀中肌张力，减少截骨后不愈合等优势
来自中南大学湘雅医院的胡懿郃教授为我们讲述了膝关节翻修关节线重建技术。胡教授指出，关节线改变会带来屈伸间隙不平衡，髌骨高度改变，髌股间室压力改变，屈曲中段不稳定，伸肌力量改变等问题。在翻修手术中，关节线上移十分常见;可接收的范围是±4mm。同时，胡教授还通过多个病例向我们展示了综合利用多种评估和恢复关节线的方法。同时胡教授还指出，术前充分计划，明确关节线重建位置，利用偏心杆、垫块等手段，可有效恢复关节线。
山西医科大学第二医院张志强教授向我们展示了TM骨小梁金属填充块在髋翻修中的应用方法和生存状况。张教授指出，目前的髋臼缺损分型往往不能完全准确描述骨缺损，利用钽金属可以有效抗感染和骨整合，长期疗效好。术前精确评估骨缺损，必要时辅助3D打印，规划手术方案。
蚌埠医学院第一附属医院的周建生教授指出，对于Paprosky 分型III型和IV型患者，要注意体位，小心显露。首先要重建股骨的连续性，再重建髋臼。减少暴露、减少出血、缩短手术时间。术前应认真规划，有利于功能恢复。
复旦大学的姚振均教授也同样根据髋臼骨缺损的分型分别讲述了其处理方式。姚教授指出，针对节段性缺损可应用结构性植骨，术中避免运动中心上移，利用JUMBO 杯，钽金属也可以获得良好的效果。
来自郑州大学第一附属医院的许建中教授向我们讲解了髋关节感染的治疗原则。许教授指出，对于一般的髋关节感染，可以应用敏感抗生素，关节清理+局部抗生素应用，关节清理灌注，关节切除成形，一期置换，基础治疗等方法。严重髋关节感染的治疗原则包括多次培养标本，有效/广谱抗生素，关节彻底清理，抗生素SPACER旷置，以及合理的基础治疗。
专题四：关节置换并发症—沉着应对
关节置换并发症并不罕见，其中有的并发症和患者的疾病和自身身体状况有关，有的和医生的手术技术操作有关，有的则和人工关节假体本身有关。而往往在临床工作中出现的并发症和失败是多种因素共同作用的结果。关节置换并发症包括：①人工关节假体松动;②人工关节机械性失败，如脱位，磨损，锁定机制失败，假体断裂等;③深静脉血栓形成和肺动脉栓赛;④人工关节置换术后假体周围感染;⑤术后神经损伤，血管损伤，假体周围骨折;⑥人工关节置换术后关节不稳定，关节僵硬;⑦工关节置换术后疼痛。如何应对上述并发症?本节专题的与会专家将会利用自身经验与文献技巧，为听众带来一场饕餮盛宴。
来自广东省人民医院的郑秋坚教授首先向我们讲述了全膝关节置换术后屈曲不稳的原因、诊断和处理。郑教授指出，膝关节置换术后若屈曲间隙大于伸直间隙，则会出现屈曲不稳定，若胫骨后倾增大，CR假体后叉韧带损伤，股骨/胫骨旋转对线不良，软组织平衡不良都会导致屈曲不稳定。对于伸直屈曲都松弛，可以加厚垫片;对于伸直紧张屈曲松弛，可以松解后方软组织;对于伸直稳定，屈曲松弛，可以加截股骨远端。
CROWEIV型髋关节置换是初次置换最复杂的手术，来自哈尔滨医科大学附属第二医院的吕松岑教授向我们详细简述了CROWE IV型THA股骨侧的处理技巧。吕教授指出，Crowe IV型DDH患者真臼发育不良，表现为臼窝浅小，真臼内填充脂肪与纤维组织，同时髋臼周围骨质疏松，前壁变薄，而后方坐骨壁变厚。针对CROWE IV型DDH患者，吕教授着重强调恢复下肢肢体长度，可用S-ROM、Wagner cone、LINK先髋柄进行假体选择;手术过程可以先确定髋臼位置，髋臼假体要尽量在真臼位置;真臼若骨质酥松需反锉，最好髋臼要打磨到44mm以上，使用陶瓷界面。当真臼位置不能完成相对满意的臼杯大小时，可以向后上移动可有效获得骨量，从而放置合适的臼杯。充分有效的松解软组织，恢复股骨侧入真臼，若牵拉困难，需股骨侧截骨，截骨长度需要根据术前规划测量和术中松解后髋关节下降的距离来决定。
来自东部战区总医院赵建宁教授为我们带来了骨溶解与炎性假瘤专题报道。赵教授指出，炎性假瘤本质时ALTRs，ALTRs和骨溶解都是由磨损微粒造成的THA术后并发症，主要为金属微粒。其诊断依赖于金属过敏史、金属离子浓度、影像学检查;ALTRs翻修后并发症较多，是THA翻修的难点所在。预防ALTRs最主要的方法在于减少金属磨损微粒，同时关注锥度磨损造成的金属磨损微粒。
PS假体向CR假体的选择与转变，来自海军军医大学附属长海医院徐卫东教授指出，TKA技术要从机械对线，向运动学对线;屈伸间隙向精准平衡;CR假体更符合人体特点。为了提高膝关节满意率，要符合假体的仿生和运动学的仿生。要从PS假体向CR假体逐渐过渡。
DAY 2
专题一：髋臼侧复杂翻修—寻找最优方案
全髋关节置换术是20世纪最成功的术式之一，它能够显著减轻髋关节疼痛、改善髋关节功能。然而，随着手术量的增加，髋关节术后失败需翻修的病例也在不断增加。髋臼侧往往存在大量骨缺损和髋臼骨折，是目前关节外科医生面临的重大挑战。如何重建骨缺损?如何达到术后初始稳定?如何针对不同的缺损类型进行合理的处置?这些问题在2019年北医三院骨科论坛，专家对此进行了深入的讨论。
北京积水潭医院的周一新教授针对不同程度与类型的骨缺损，提出了不同的重建策略。周教授认为，充分利用Paprosky分型，术前增加髂骨斜位和闭孔斜位X光片，能在术前更好判断髋臼骨缺损状况，做好充分的术前规划是制定合理手术方案的重要依据。在初次置换患者中，总是能够获得完整的髋臼环，然而在复杂翻修病例中，往往只能获得三点支撑甚至更少的点支撑。应用Jumbo臼杯可以在部分缺损病例中获得前上、后上、下方，或者上方、前下、后下三点稳定支撑，以提供良好的初始稳定。同时，当无有效三点固定时，通过重建臼顶、臼上方、臼下方的技术，以及通过丰富的临床典型病例，对各种重建技术进行了良好的展示。周教授认为，如果在病例中总出现cup on cup或cup in cup的情况，那么说明病例当中总在想点接触支撑妥协，这是不应该的。
关于Paprosky分型术前计划与术中缺损状况是否一致，西安交通大学附属红会医院的马建兵教授提出了自己的临床观点。马建兵教授报道了1例术后4.5年随访髋臼杯松动的病例。在X光片中，髋臼杯上移没有超过3mm，且坐骨支骨溶解不明显。然而，在术前CT测量中发现髋臼上方及后方骨溶解丢失明显。因此，马建兵教授结合既往文献认为Paprosky分型是基于X光片进行的分型，其术中所见缺损与术前观测一致性相差较大。因此，马教授认为，术前进行CT重建测量，指导手术更为准确;同时CT介导3D重建髋臼缺损更为直观，对手术设计和假体选择更具有指导意义。
四川大学华西医院周宗科教授带来了一例合并多基础疾病感染病例。待患者经历了漫长的全身疾病控制后，左侧髋臼出现了较大面积的骨溶解。在初期通过加大柄侧前倾来弥补髋臼前倾不足导致髋关节反复脱位失败后。通过钢板重建髋臼前缘，Jumbo杯固定，骨水泥粘合内衬恢复髋臼侧良好的前倾角，以恢复翻修术后良好的髋关节功能。
西安交通大学附属第二医院的杨佩教授也带来了一例地方医院骨水泥臼固定后，感染翻修的病例，依靠两个垫块粘合共同填补了髋臼缺损，在30个月的随访中依旧获得了良好的功能。
来自上海交通大学医学院附属第九人民医院的李慧武教授针对髋关节置换与局部肿瘤是否相关，基于自己的病例给出了自身的见解。李教授展示了一例地方医院初次置换失败，应用Jumbo杯进行翻修，术后早期髋关节功能良好。然而在术后2年患者再次疼痛，负重疼痛，臼杯边缘透亮线。查体腹股沟包块，质韧，虽然血象正常，但是血沉CRP升高。因此行B超、核磁进一步检查，通过术中病理证实为未分化骨肉瘤。李教授提出了疑问：置换局部骨肿瘤的出现，是本身即肿瘤但未发现?抑或是关节置换后新发肿瘤？置换与肿瘤间的关系为何？既往文献曾经报道了46例髋关节置换术后发生恶性肿瘤，其间潜伏期6年，50%左右的病例发生在术后1年~5年。年龄、性别、固定方式的占比大致相同，并且绝大多数患者2年生存期较差。对于置换是否诱导肿瘤发生机制并不清楚，动物试验发现聚乙烯、钴铬合金浓度诱发或抑制肿瘤形成的通路。但是在体研究并未得到证实。来自解放军总医院的张国强教授也报道了一例右髋置换术后发现肿物3年的病例。多次病理证实未发现肿瘤细胞。考虑炎性假瘤。因金属离子对周围组织腐蚀严重，因此选择了68号大杯，骨水泥粘合双动头调整前倾。同样获得了良好的效果。
在本节专题中，各位专家各自展示了自己对于髋臼缺损重建的理念，其根本在于注重原则进行翻修，以保证假体与骨稳定与良好的力学传导。对于某些特殊的病历有时要有创新性的重建思路。同时，与会专家也表明，目前为止没发现骨肉瘤和髋关节置换有否相关性，但是对于肿瘤易感人群中仍应谨慎处理。
专题二：单髁关节置换—复兴之路
近10年来，随着假体设计和手术技术的日益进步完善，单髁置换术已经广泛应用于临床。随着单髁置换术的逐渐开展，其适应证的把控仍旧是困扰关节外科医生的一大难题。对于单髁手术，适应证的把握将会影响手术的成功与否;患者是否需要手术，是否能进行单髁置换手术，手术方案的替代选择都将影响术者手术方案的制订以及决定患者的预后。针对单髁置换术，其手术技术要求高，术者学习曲线较长。因此，在手术适应证的把控上，其要求更为严格。
无规矩不成方圆。随着手术数量的增加，单髁置换术适应证的指征把控有些模糊。来自中日友好医院的郭万首教授详细地向我们阐释了单髁置换术的“边界”。郭教授指出，对于膝关节疾病需置换手术的患者，只有10%是可以在术前做出明确判断适合单髁置换，仍有35%的患者面临单髁、抑或全膝置换的手术选择。因此，单髁置换在患者年龄、体重、膝关节活动水平、关节内外畸形程度、韧带张力状况等方面都具有严格的限制。单髁置换手术的适应证包括：年龄大于60岁，体重小于82千克，低活动水平需求，无或轻度静息痛，膝关节活动度大于90°，屈曲畸形小于5°，可纠正的内外翻畸形——内翻小于10°、外翻小于15°，内侧副韧带完整，轻中度髌股关节受累等。同时，郭教授指出，单髁置换术针对单间室骨性关节炎，软骨面全层磨损更加适用。因此术前利用Rosenberg相、膝关节应力位相等X光片更具有术前指导意义。
在精彩的病例展示环节，来自北京大学首钢医院关振鹏教授，河北医科大学第三医院王飞教授，北京大学人民医院的李虎教授分别展示了个人病例，提出了单髁置换手术选择、争议及难点。在会上展开热烈讨论，碰撞除了精彩的火花。
关振鹏教授通过一例73岁老年女性单纯左膝内侧疼痛的病例向我们展示了术前影像资料与术中状况不一致，对手术方案调整的病例。若术中发现患者前交叉韧带松弛，那么单髁置换往往难以达到良好的效果，应果断的选择全膝置换手术。同时，关教授提出了单髁置换术后下肢力线恢复可髌股关节内侧压力等问题，得到了与会专家热烈讨论。
王飞教授展示了自己对于不同患者相同疾病特点时，行医过程高位截骨、单髁置换、全膝置换的选择历程。王教授指出，针对膝骨关节炎的治疗方案，不仅是疾病发展过程的阶梯治疗，更要实现个体化治疗。其指出，大部分单髁置换患者为内侧间室病变，完好的外侧间室软骨是单髁置换手术适应证的重要条件。如果外侧间室软骨损伤超过全层厚度50%或存在外侧半月板损伤，均不建议单髁置换手术。
李虎教授通过一例58岁女性拟行关节置换的病例，向我们阐述了若髌股关节半脱位或出现沟槽样改变，往往不适合行单髁手术。同时，其指出年龄、体重、活动水平并非单髁置换的绝对禁忌证。如果外侧间室存在病损，那么单髁置换术后效果将不甚理想，甚至失败。
讨论环节各位大家各抒己见，关节外科前辈娄思权教授指出，随着手术技术和假体水平提高，其术后效果有了很大的改观。不仅是单髁置换术，高位截骨技术的应该也具有严格的适应证与选择，截骨与置换选择与手术注意是我们之后更需要优化的内容。郭万首教授指出，前内侧骨关节炎是膝骨关节炎一类特殊的临床病理类型，其病损只集中在前内侧部，伸膝内翻畸形，屈曲能够纠正，且前交叉韧带是完好的。前内侧骨关节炎可以通过单髁置换改善膝关节功能。针对单髁置换固定平台与活动平台的选择，郭教授还指出固定平台的手术指征更为严格。但是对于适合的病人，固定平台的手术操作要求更为宽松。
在本节专题中，各位专家明确了单髁置换手术适应证范围，截骨、单髁置换、全膝置换在很多情况下适应证很接近，并不能单纯应用膝骨关节炎阶梯治疗一言以概之。单髁置换是患者选择与医生决策共同作用，把控更加严格的手术方案，需要医生、患者、病情等多种主客观因素综合考量。
专题三：一期翻修—能否成为金标准
感染是人工关节置换手术十分严重，甚至是灾难性的并发症。大部分感染发生在术后几个月内。虽然目前采取了一系列预防措施，但仍不可避免感染的发生，尤其是在翻修手术中感染风险进一步增高。感染早期表现主要为急性关节肿胀、疼痛和发热，夜间疼痛尤甚。术后假体周围感染不仅给患者带来多次手术风险打击，更增加了医疗指出，耗费了大量医疗资源。针对术后假体周围感染的治疗，包括单纯抗生素抑制治疗，清创/保留关节假体，一期翻修，二期翻修，关节切除成型等方案。
一期置换的优势在于一次解决了手术，降低了病人费用，缩短了住院时间，康复周期短，避免了因多次手术造成的骨或组织缺损，瘢痕少，术后关节功能恢复较好。然而对于感染菌不明确、耐药菌如MRSA、MRSE等行一期翻修仍具有失败率较高的风险。二期翻修适应范围广及根治感染率较高，目前认为是治疗假体周围感染的金标准。然而二期翻修另手术难度进一步加大，治疗时间长，患者费用大，容易造成软组织挛缩、骨量丢失，术后功能恢复欠佳。目前，针对一期翻修与二期翻修间各具的优势，仍旧是关节外科领域争论的话题。
在我们的既往的学习经验中，仿佛二期翻修能够获得更高的成功率。然而来自新疆医科大学第一附属医院的张晓岗教授却基于自己的行医经历及文献，提出了新的见解。文献表明二期翻修的失败率可高达34%，并未像我们想象的那样完美。张教授指出：感染的复发是因为即使术中清创再仔细彻底，也无法做到创口无菌。同时感染细菌往往在人体内形成生物膜，而传统抗生素治疗通常可以有效杀灭浮游形式的病原菌，但却无法有效清除从生物膜中破裂出来的细菌菌落。如果解决了与生物膜相关的问题，一期翻修可以取得与二期返修相似的结果。同时，张教授指出为了提高一期翻修的成功率，必须严格掌握号适应证，若存在：①严重关节软组织周围受损;②败血症;③医疗条件无法满足需求;④患者无法耐受手术;⑤患者自身免疫系统疾病或免疫能力很低;⑥反复发作，多次手术史或感染扩散蔓延至其它腔隙，无法彻底清创者;⑦真菌感染?;⑧窦道?培养阴性?MRSA/MRSE?不建议使用一期翻修。同时，提高培养阳性率，规律、足量、全程口服敏感抗生素至关重要，可大大提高一期翻修成功率
在病例讨论环节，来自中国解放军总医院的柴伟教授带来了一例反复感染翻修的病例。患者为地方医院右髋关节置换术后假体松动。柴教授初次翻修术中发现感染，予一期彻底清创、术后延长抗生素使用患者症状完全缓解。在一期翻修术后2年患者以感染性休克、髋关节局部症状再次来诊。患者入院检查发现双髋均存在感染，右侧髋部、大腿肌间大量积脓。此时考虑到患者一般状况差、难以耐受手术打击;同时清创不能完全彻底等问题，柴教授选择二期翻修手术。在经历了一期清创、旷置、敏感抗生素治疗等措施后，患者如愿进行了二期翻修，恢复良好。
来自北京协和医院的钱文伟教授也同样带来了假体周围感染同时合并多合并症患者，一期、二期还是单纯清创的病例，引起了与会专家的激烈讨论。
来自中日友好医院的王卫国教授也围绕多合并症假体周围感染患者治疗方案进行了探讨。王教授指出，针对感染患者，术中彻底清创十分必要，同时术后需注意伤口观察及处理，尤其是多合并症患者更应仔细。如果怀疑感染未控制，要尽早处理。对于合并症较多、手术风险高的人群，永久间置器放置或许也是很好的选择。
来自华中科技大学同济医学院附属同济医院的肖骏教授就真菌感染展开了病例讨论。肖教授指出，真菌感染患者往往没有剧烈的疼痛表现，化验感染指标血沉和CRP也不会明显升高。因此常规行真菌培养或许是发现假体周围真菌感染的有效措施。针对真菌感染难以选择有效的抗生素也是其治疗的难点之一，抗真菌抗生素使用时间各个研究中心不尽相同，平均4~15个月，针对不同病人抗生素使用时间也需依照个人身体状况等因素个性化调整。
专题主持人史占军教授、林源教授、李锋教授同各位与会专家就假体周围感染引流放置、局部抗生素使用、真菌感染处理等方面展开激烈讨论。与会专家均表实，感染清创患者创面较大，渗出较多，引流管的放置有利于局部伤口清洁与愈合。引流管放置的时间依照个体引流量来决定拔除时机，膝关节引流拔除后可以辅以间断穿刺抽液引流和局部抗生素注射。
点击观看14号关节论坛视频
http://api.orthonline.com.cn/video/share?objid=5489
点击观看15号关节论坛视频
http://api.orthonline.com.cn/video/share?objid=5487
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