“篮球是我最大的爱好，我那天晚上想要出战，是因为那是我想做的一件事。我想要帮助我的队友们完成三连冠的目标。”杜兰特今日在自己的IG平台上公布了一张术后照片，并感慨写道，“这将是一段旅途，但我为此而生。”
刚刚做完手术的杜兰特，躺在病床上略显疲惫。
骨科医生热衷打篮球的不在少数，相信对于跟腱断裂也熟知其中的奥秘。本文整理了临床医生需掌握的跟腱断裂的诊断、治疗和临床预后的相关专业知识，也再一次温习了这一看似遥远，实则常见的疾病。
一、概念
跟腱是小腿三头肌，人体内最粗、最强大的肌腱之一，长约15 cm，位于小腿下段后方，连接小腿三头肌和跟骨，即通过腓肠肌和比目鱼肌的肌腹下端移行的腱性结构，止于跟骨结节。其主要功能是负责踝关节的跖屈，对机体行走、站立和维持平衡有着重要的意义。
跟腱断裂指各种原因导致的跟腱组织连续性中断，是一种常见的肌腱损伤类型，好发于男性运动者，特别是经常从事体育锻炼的成年人。
二、发病机制
1.跟腱长度平均为15cm，自上而下逐渐变窄增厚，最窄部位位于跟骨结节上方3-5cm处，此处较为薄弱，是跟腱断裂的好发区域。
2.跟腱血管造影显示，跟腱肌肉侧和跟骨止点处有较好的血运，而跟腱中下段血供相对较少，受到损伤后容易造成局部退行性变，受力时容易发生断裂。
3.跟腱远端止点位于跟骨结节，当踝关节跖屈时，跟腱位于杠杆的顶端，局部受压力最大。
4.起跳时，跟腱通常需要承担3-4倍的体重，当跟腱发生退变变性时，容易发生断裂。
5.研究统计，70%的跟腱断裂发生在跟腱跟骨止点以上2-5cm处，20%的跟腱断裂发生在跟腱和肌腹交界区域。
6.严重的跟腱炎患者及长期痛风患者跟腱炎发生变性、弹性下降的概率较高，容易发生断裂。
三、临床表现
1.发病原因：通常由于直接暴力导致的跟腱断裂;当跟腱处于极度紧张状态时，突然用力踏跳，已紧张的跟腱需要承担超过自身重力几倍的力，跟腱发生断裂。
2.典型症状：直接外伤引起的跟腱断裂伤处皮肤裂开出血，伤口内可见跟腱组织，易诊断。
患者足跟后方有棒击感，随即出现提踵无力，无法完成蹬地、跳跃等动作。
表现为行走困难及推进无力并伴有跛行。跟腱处出现凹陷。接下来的几小时或几天内软组织逐渐肿胀。
3.能否影响运动：这种情况下，通常经过合理的手术治疗，绝大多数人都是能够恢复到以前的运动状态的。
少数的人因为跟腱质量的变差或者是恢复的不顺利、不好，可能会失去一定的运动能力。但是通常来说生活能力是没有什么太大问题。
四、判断跟腱断裂的方法
跟腱部位疼痛往往是必须的，这里几个简单方法：一压，二动，三触。
一压(Thompson 试验)：挤压小腿后方的肌肉(腓肠肌)，看踝关节是否有被动的脚底板往下翘(跖屈)；
二动：抓住脚尖，被动活动踝关节，使之向上翘(背屈)，和正常一侧的阻力进行对比，发现阻力变小；
三触：触摸小腿后方的跟腱部位，和正常一侧进行对比，看在条状物(跟腱)上是否存在空隙；
如果挤压小腿后方肌肉，未见足跖屈，被动背屈踝关节阻力降低，可以触摸到跟腱上有空隙，再结合影像学检查结果，跟腱断裂基本可确诊。
五、治疗方式的选择
对于跟腱断裂，采用非手术治疗还是手术治疗，应根据患者实际病情和自身要求选择最佳的治疗方法。医生应向患者交代各术式的优缺点，让患者自行决定。但不同的术式存在不同的适应证，医生应该在术前行系统全面的查体，借助影像学资料对患者进行评估，制定周密的术前计划，选择合适的手术方式，才能取得最佳的手术效果。
1.保守治疗
跟腱具有自愈性，因此在出现跟腱断裂后，固定踝关节后断裂的跟腱会逐步愈合。保守治疗的方法为采用石膏固定踝关节处于跖屈位，但具体的固定时间及角度，目前尚无统一标准。
部分学者认为用长腿石膏固定患肢 6 周后，改为短腿石膏固定 4 周，然后再行不超过 2cm 的 2～4 月前足着地提踵练习，以恢复跟腱功能。
跟腱断裂后若采取长期的制动处理，易出现肌肉萎缩等并发症，同时跟腱再断裂的发生率较高，达 4.2%～20.8%，但近期研究发现早期进行功能锻炼能显著减少跟腱再断裂的发生，因此需早期性功能锻炼，加速恢复。
保守治疗后进行早期功能锻炼能有效降低跟腱再断裂发生率，但仍存在诸多争议和问题，同时目前此方面研究的观点并不一致。总而言之，目前保守治疗适用于康复后对跟腱所能承受强度要求不高或者有手禁忌证的患者。
2.手术治疗
跟腱断裂的手术方式目前迅速发展，但大多是传统的Bunnell，Kessler 以及 Krackow 缝合的改良与演变。跟腱断裂的最佳治疗方案，目前仍存在较多争议。传统开放手术能明显降低跟腱再断裂率，但其并发症风险高;微创理念的积极更新，使得小切口和经皮缝合被越来越多人所接受。术中无论是使用导航、可视化的超声或内窥镜，都是为了不仅保证微创，而且避免损伤周围组织。无论是肌腱瓣、还是自体或异体肌腱等，其目的都是为了加强断端缝合强度，避免二次断裂。
Bunnell缝合法
改良Kessler缝合法
Krackow 缝合法
(1)开放式手术
近年来跟腱的缝合法并无太多更新，新的开放术式主要集中在诸如自体或异体肌腱、肌腱瓣转移等的使用上。开放手术最经典的缝合方式有 Bunnell 缝合、Kessler 缝合以及Krackow 缝合。
1)gift box 技术
gift box 技术就是 Krackow 技术的改良，只是改变了打结的部位。Krackow 技术是两根缝线由两端向断端逐渐锁边缝合，最后交互打结。gift box 也通过锁边缝合来增加缝合后的强度，但结束锁边后缝线穿入对侧断端以远再各自打结，使线结远离修复区域，结合锁边缝合提高了修复强度，这样最大限度地避免应力在跟腱断端的集中及线结反应。
2)肌腱瓣加强缝合术
①腓肠肌腱瓣翻转
②腓肠肌腱瓣旋转
3)自体肌腱移植
腘绳肌腱移植及足踇长屈肌腱、腓骨长肌腱转位等较多运用于陈旧跟腱断裂重建，而很少应用于新鲜跟腱断裂。新鲜跟腱断裂多就近选用影响较小的自体跖肌腱移植。
4)同种异体肌腱移植
5)半开放技术
6)腱皮缝合
7)缝线导出器缝合术
8)跟腱导航器缝合术
导航吻合器是经断端的横行切口插入跟腱从而行缝线引导，而缝线导出器则是纵型切口，同时二者设备造型也明显不同。导航器优势是减小创口以及腓肠神经损伤。
9)经皮微创手术
多项研究表明：经皮微创切口治疗跟腱断裂在踝关节跖屈强度和耐力方面与传统切口无明显差别。经皮微创切口出血少，创伤小。此外，在跟腱愈合时间、再断裂率、术后完全负重时间、重返工作时间等方面，经皮微创与常规切口组比较无明显差别。但是经皮微创手术也有缺点：无法准确定位腓肠神经，有可能会损伤腓肠神经。
2.可视化缝合技术
1)超声引导下微创缝合术
虽然超声并非真正的可视化，但其可显示跟腱断端的高度、程度、严重度，在跟腱断裂缝合中有重要的意义。术中超声使手术更加准确，而且是一种非侵入性探查方法，易用且不昂贵，更不会引起感染。术中超声可引导修复跟腱、术后超声能观察缝合处的血流变化。总而言之，超声引导可提供相对更直观的认识，能使断端更好对合，既能避免因分离增加再断裂风险，又能减少断端过度重叠而导致术后皮下结节。
2)内镜可视下缝合
内镜可提供真正意义的完全可视化。其优势在于更直观、更清晰，损伤更小。内镜辅助手术可避免单纯经皮手术的盲目性和不确定性，同时也能证实断端是否紧密对合。内镜下手术可避免神经损伤，也可以防止腱围损伤。内镜辅助下经皮缝合可能是患者伤口美容愈合、缩短恢复时间的首选。但该手术需在内镜辅助下进行，其技术复杂，学习曲线漫长，临床报道较少，但必是未来发展的一个重要方向。
六、术后处理
术后制动广泛使用，常采用短期制动(小于2周)，减少伤口并发症，推荐早期支具固定负重行走和活动2-4周，有益于尽早恢复患者运动和行走功能。3-6月患者可轻微慢跑。
七、如何预防
杜兰特更新IG前，他的母亲旺达-杜兰特参加了一档《早安美国》的节目，在节目中，她表示，如果不是医生认为杜兰特可以打，后者不可能上场。勇士目前还没有杜兰特恢复的时间表，但根据跟腱断裂伤病的一般恢复时间，杜兰特可能缺席8-12个月。
医生在杜兰特早期跟腱损伤的基础上，应综合考虑实际情况，合理选择运动方式，才能实现良好的愈合。此外，临床骨科医生应高度重视和积极治疗跟腱腱围炎和跟腱末梢病，避免盲目地经常使用封闭治疗及避免长期使用氧氟沙星类抗炎药物。加强踝关节跖屈及背伸肌群的专门力量训练，如负重起踵、踝背伸抗阻练习等。避免单一的强度过大、频繁的踝关节背伸练习。运动、训练和比赛前应进行跟腱静力性牵拉练习 3-5 分钟。应经常性进行踝跟部和小腿三头肌腱的自我或相互放松按摩，尤其是在大量运动、训练后。
说明：本文参照邢浩，刘强，苏雅珍.跟腱断裂的治疗进展.世界最新医学信息文摘杂志编辑整理。此文部分内容及图片来自网络，仅供学习交流，不代表骨科在线观点。
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