魏均强：骨盆髋臼微创病例

病例基本信息

患者男性，52岁

主诉：摔伤致右腰、髋、肋部及臀部疼痛，活动受限8小时。

现病史

患者2017年9月17日中午11:00左右意外从3米高处坠落，右侧肢体先着地，患者当即感到右侧腰、髋、肋骨及臀部疼痛，无法起身活动，无昏迷、恶心、呕吐等其他伴随症状。

被工友送至乐东县第二人民医院就诊，当地建议到第二人民医院行手术治疗。速到我院急诊科就诊，行X线及CT检查。

结果显示：骨盆骨折、髋臼骨折、多发肋骨骨折及腰椎横突骨折，急诊收入院。

受伤以来，精神、饮食、睡眠差，大便未解，留置尿管、尿袋内为血尿。

否认既往基础疾病史。

病例基本信息

查体

患者平车入院，无法站立及行走。

急性病容，表情淡漠，被动平卧位，神志尚清，查体欠合作。

体温：36.8度，脉搏：128次/分，呼吸：25次/分，血压：118/61mmHg

全身皮肤未见明显破溃，双下肢轻度肿胀，右侧胸腰背部、髋部、臀部、会阴多处可见皮肤瘀斑，多处压痛、叩痛，骨盆分离、挤压试验阳性。

双下肢活动尚可，肛周及右下肢感觉麻木，双下肢足背动脉搏动好。

术前X线（2017.09.17）

骨盆正位、骨盆入口位、骨盆出口位

术前骨盆CT三维重建（2017.09.17）

术前骶尾椎CT三维重建（2017.09.17）

术前肺CT平扫（2017.09.17）

其他辅助检查（2017.09.17）

心电图

窦性心动过速（心率：123次/分）、心电图不正常ST-T、ST:V4-V6导联压低0.05mV、T:V4-V6导联低平。

胸片

双肺纹理增粗，右侧叶密度增高，建议胸部CT检查

床旁检查

右肾周边局部积液；肝周、脾周、肝肾间隙、肠管间隙积液；右侧胸腔少量积液

胸腹部CT检查

1.腹水；右侧侧锥筋膜和肾周筋膜增厚，腹膜后积血可能；腹腔脂肪间隙模糊；请结合临床；

2.右侧腰大肌异常改变，考虑挫裂伤可能；

3.右侧8-12肋骨、胸12-腰5椎体右侧横突、右侧髂骨翼骨折，周围软组织肿胀；

4.双侧胸腔积液，右侧明显。

化验结果（2017.09.17）

血常规

血红蛋白64g/L,RBC 2.09,WBC 10.25,N 0.861

血生化

ALT 22U/L，AST 51U/L,总蛋白37.2g/L，白蛋白19.2g/L，血钙1.78mmol/L,Glu 10.04, 肌酸激酶1660umol/L,肌酸激酶同工酶36.2u/L, CO2 14.9umol/L

动脉血气

PH 7.356,氧分压114.9,CO2分压26.3mmHg,实际碳酸氢根14.4mmmol/L,剩余碱-10.1mmol/L

炎症指标

CRP 1.26mg/dl,PCT2.760ng/dl,IL-6269pg/ml

凝血指标

D二聚体 150322ng/ml,INR 1.74,血浆纤维蛋白原0.78g/L

入院诊断

1. 重度失血性休克；

2. 骨盆骨折，右侧骶骨骨折；

3. 右侧髋臼骨折；

4. 右侧多发肋骨骨折，胸腔积液；

5. 腰椎横突骨折；

6. 胸腔多发脏器损伤，血尿待查？

   风险评估和骨折分型

   

术前管理和准备（2017.09.17-2017.09.25）

相关科室会诊，排除胸腹腔内活动性出血及急诊开腹探查指征，因患者凝血指标异常和凝血指标、及时复查下肢血管超生。

一级护理、禁食水、肠外营养、持续低流量吸氧、雾化、床旁监测生命体征及血氧饱和度；

输血、补液扩容；

补充人血白蛋白及纤维蛋白原；

持续右侧股骨髁上骨牵引；

超声引导下右侧胸腔积液穿刺置管闭式引流；

胸带外固定胸廓；

动态复查相关检验，请相关科室会诊；

术前复查胸部、腹部CT及下肢血管超声。

术前状况（2017.09.25，Day8）

诉骨折部位疼痛较入院时稍缓解；

目前解大便正常,尿管已拔,小便尿色清亮、无明显血色及血凝块；

患者床旁监测生命体征：血压波动在113-122/69-74mmHg,体温正常,脉搏:76-80次/分,呼吸17-20次/分,血氧饱和度96-99%。

查体肛周及右下肢麻木较前缓解。

血常规

血红蛋白88g/L,RBC 2.90,WBC 11.19,N 0.777；

血生化

ALT 18.7U/L，AST 17.8U/L，总蛋白65.7g/L,白蛋白35.2g/L,血钙2.09mmol/L,肌酸激酶109umo/L,肌酸激酶同工酶11.0u/L；

凝血指标

D二聚体11352ng/ml,INR 1.22,血浆纤维蛋白原5.30g/L；

复查静脉超声

下肢静脉超生未见明显异常；双侧髂静脉超声未见异常。

术前计划

计划术式

X线监视下骶骨骨折经皮微创骶骨拉力钉内固定术+髂骨翼和髋臼骨折经皮微创空心螺钉内固定术（全麻）。

术中基本操作—体位和手术切口

1. 骨折的正确分型

   骨盆AO和Tile分型,以及基于骨折的受伤机制和稳定性Young and Burgess分型:APC LC(lc-II型)、VS、CM;髋臼两类十型(前柱合并前壁);骶骨骨折Dennis分型(II区)

2. 骨折移位方向的准确判断（五种+混合）

   基本类型：上移、外翻、内翻、旋前、旋后；以及混合型

   
   

3. 各种术中透视体位的应用（十余种，适当组合）

   骨盆正位、入口位、出口位、闭孔斜、髂骨斜、LC-2长轴位、闭孔出口位、髂骨入口位、骶髂关节正位入口位、髂骨翼正位、骶髂关节正位出口位、泪滴位、骨盆侧位等。

   

本患者操作要点

单侧骶髂螺钉

骨盆侧位

骨盆入口位

骨盆出口位

髂骨翼螺钉

髂骨斜位

髂骨翼顶视位

LC-2螺钉

泪滴位

髂骨翼顶视位

髂骨斜位

术后复查影像（2017.09.28、2017.10.05）

术后x线（2017.09.17）

骨盆正位、骨盆入口位、骨盆出口位

术后CT影像（2017.10.05）

术后治疗和随访

术后给予抗生素消炎、利伐沙班预防血栓、氟比洛芬酯和口服镇痛药物、营养支持等对症治疗；

复查影像资料结果回报后，嘱患者适当功能锻炼，可于病床上早期翻身、坐起等，两周拆线后出院；

门诊定期复查，患者为骨盆环单侧损伤，术后六周在助行器辅助下下地行走锻炼，本例骨盆髋臼的微创手术以极小手术创伤，获得了优良的治疗效果！

患者2 随访（C2型）：骶骨螺钉+外固定架+小切口钢板

患者3 随访（C2型）：骶骨螺钉+耻骨支螺钉+小切口钢板

患者4 随访（B2型）：经皮骶骨螺钉+INFIX前环内固定架

患者5 随访（骨盆LC-2损伤+髋臼）：经皮LC-2螺钉+前柱螺钉

患者6 随访（U型骨折脱位）：经皮骶髂贯穿螺钉

患者7 随访（C2型）：经皮骶骨螺钉+前柱螺钉+外固定架

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