自从2002年Foley[1]首次介绍MIS-TLIF以来，MIS-TLIF技术由于减少软组织损伤，减少出血和术后恢复快等优点在临床广泛开展。但MIS-TLIF仍有一些问题值得思考。
目前MIS-TLIF通常在通道辅助下完成，通道器械包括可扩张和固定通道。可扩张通道显露视野大，但由于肌肉挤入通道，常需要切除部分肌肉组织。固定通道对肌肉损伤小，但操作难度相对较大，并发症发生率相对较高[2]。
通道下MIS-TLIF通过肌间隙入路进行减压，对于中央椎管狭窄的病例需在中线区域进行减压时带来困难，尤其是对侧需要减压时，需要倾斜通道，切除棘突下椎板结构进行减压和显露。这时需要将多裂肌从棘突根部进行剥离，从而对其造成一定程度的损伤。
MIS-TLIF的思考
国人由于解剖特点，上位神经根在融合器植入时容易受到骚扰甚至损伤，因此有学者[3]建议将TILF减压范围内移，对TLIF术进行改良，切除部分椎板，以减少上位神经根损伤可能。这时通过肌间隙入路的通道下手术就很难完成，往往需要牺牲部分多裂肌。
由于标准MIS-TLIF只切除关节突，这样在椎间隙的植骨量往往不够，需要加用异体骨或人工骨进行植骨，会增加手术费用。
因此，笔者尝试通过和通道辅助下MIS-TLIF类似切口，打开筋膜层后使用椎板拉钩，在多裂肌内侧常规入路进行减压，通过肌间隙入路植入螺钉。这样既能有效地对中央管甚至对侧减压，又保证足够的植骨量；学习简单，同时由于无需购置特殊器械，容易推广。
手术步骤
术前定位在上下椎弓根投影中点，减压侧在椎弓根连线中点，对侧在椎弓根连线外侧。
减压入路位于多裂肌内侧，与常规入路相仿；置钉入路在肌间隙。
切除椎板和下关节突，可以用超声骨刀、骨刀或Kerrison钳；近端至黄韧带，止点椎板切除(中线范围)。棘突垂线无中央管狭窄，无需对侧减压；切除棘突根部椎板时，中央管狭窄需对侧减压。切除上关节突内侧缘至椎弓根内侧壁，扩大侧隐窝，显露行走根。切除上关节突尖部，可以用超声骨刀、骨刀或Kerrison钳，注意切除不能超过椎弓根上界。
切除黄韧带可使用尖头刀或Kerrison钳，外侧切除椎间孔黄韧带，显露出口根(非必须)。椎体后缘静脉丛止血使用双极电凝。处理椎间盘，植入融合器时，需处理脱出椎间盘，切除后纵韧带及髓核组织，使用撑开器，刮匙处理纤维环和软骨终板。
打入试模，注意保护出口根和行走根。椎间隙植骨，将咬除椎板和小关节制成松质骨粒植于椎间隙前1/3。必须保证充足植骨量，并夯实。打入假体(必要时用特殊撑开器将后方间隙撑开)。假体要选择合适大小，尽量选用肾形融合器并放置居中、水平。
对侧减压操作要切除棘突下椎板，提供必要视野；合理使用头灯，直视下操作；适当倾斜床面;探查对侧出口根、行走根侧隐窝及神经根出口。
同侧置钉可通过多裂肌间隙入路，直视下置钉无需特殊器械，无辐射，但对肌肉有一定牵拉;经皮螺钉对肌肉损伤小，有辐射;导航下置钉对肌肉损伤小，置钉准确，没有辐射，但需要特殊器械。放棒加压若遇到加压钳放置困难，需用特殊加压钳。
述评：
本技术学习曲线简单，与常规手术类似，并有足够空间使用超声骨刀等器械。虽然需要将多裂肌进行剥离，但对于一些严重椎管狭窄，需要行中央管和对侧减压时，与通道下手术相比不增加肌肉的损伤;并可以提供足够植骨量，尤其在没有购置通道的单位，可以作为一种MIS-TLIF的选择方案。
本技术可以在显微镜下辅助手术，显微镜辅助可以提供更清晰的视野，减少神经和硬膜损伤的可能。但有一定学习曲线，且在中线和对侧减压有阻挡。
参考文献：
1.Foley KT, et al. Advances in minimally invasive apine surgery. Clin Neurosurg, 2002, 49:499-517.
2.曾至立，等.管状通道下微创通道下微创经椎间孔入路单节段腰椎椎间融合术临床疗效.中华医学杂志,2016,96(11):874-878.
3.王洪立，等.基于磁共振神经显像技术解剖学研究的TLIF操作安全性分析, 中华骨科杂志,2013,33(2):165-170.
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