目前，腰椎经椎间孔入路的椎体间植骨融合内固定术(TLIF)成为腰椎退行性疾病治疗中最常用的手术方式，而双侧椎弓根螺钉固定的TLIF术成为了治疗腰椎退行性疾病的标准术式。
复旦大学附属中山医院骨科经过4年以上(平均随访62个月)中长期临床随访，发现单侧固定与双侧相比，融合率没有显著性差异。并提出他们的手术经验：双侧症状时，同一切口双侧减压；多节段时，结合对侧经椎板关节突螺钉固定。
单边固定TLIF适应症包括：(1)I度或II度的腰椎滑脱；(2)椎间盘源性下腰痛；(3)复发的椎间盘突出症；(4)腰椎管狭窄；(5)腰椎不稳。
经验分享
回顾性研究2007年5月-2012年12月在复旦大学附属中山医院骨科接受单边固定TLIF术的患者，随访时间至少为4年，统计患者手术时间、出血量、患者术前及末次随访时下肢及腰背部疼痛的VSA评分、JOA评分、ODI评分及影像学表现等。
手术方法
本组病人均采用全身麻醉。患者取俯卧位，术前C臂机确定手术节段的椎弓根体表投影。
根据症状选择主要症状侧的旁正中切口，切口位于棘突旁2-3cm，长度一般为手术节段上下两个椎弓根的距离(4cm左右)。行单侧置钉，经椎间孔椎体间植骨融合，即TLIF术，植骨采用减压时取得的自体骨。对侧术前有症状者自对侧椎板与硬膜间隙向对侧椎管做减压，切除增生骨赘与黄韧带。
TLIF完成后，在上位棘突的基底部，自手术侧沿椎板向对侧小关节突，植入直径1.5mm的克氏针，电透示位置良好后，再用直径3.2mm的空心钻头钻孔，至钻头落空感。测量钻孔深度，拧入合适长度的直径3.5mm螺钉。
术后康复
术后第2天开始练习下床行走，行走时间逐渐增加。并嘱病人在床上进行腰背肌伸展练习。
随访结果
平均随访时间：62.26个月，融合率是99.2%(393/396)，术后临床症状、腰椎前凸角和节段前凸角均明显改善。
总的内固定失败率为1.52%(6/396)，2例椎弓根螺钉断裂，1例关节突螺钉断裂，1例断棒，1例椎弓根螺钉松动，2例融合器移位(1例伴有螺钉断裂)。
典型病例分享一
女性，60岁。腰痛伴左下肢疼痛2年。诊断为L45椎管狭窄伴不稳。
术前X线片
术前CT
术后X线片
术后CT
术后8年影像学检查
典型病例分享二
男性，65岁。双侧侧腰腿痛多年，左侧为主。有间歇性跛行。术前诊断为退行性的腰椎管狭窄。责任节段为L3/4和L4/5。
术前X线片
术前MRI
术前CT
术后X线片
术后CT
术后CT
术后6年CT
手术经验体会
在植入经椎板的对侧小关节螺钉时，尽量靠近关节突的中心；椎间融合器要选择合适大小的肾形Cage，并尽量放置水平；单节段病例无需行关节突螺钉固定；两节段以上病例由于抗旋转力量差，应加用关节突螺钉。
生物力学的研究发现相对与双边固定，单边固定确实在屈伸、侧方及旋转等多轴活动上其强度均有不同程度的降低，尤其是抗旋转强度下降了80%【1】。因此产生了单侧固定结合经关节突螺钉固定的术式。有学者对单节段单边结合小关节螺钉固定后研究其生物力学强度较双侧固定类似【2】。我们在对2节段标本的生物力学研究发现联合关节突螺钉后，固定强度较单侧固定明显增加，虽然未达到和双侧固定同样的强度，但可以提供足够的固定强度以达到融合的目的【3】。通过长期临床观察，我们采用单侧置钉TLIF术，选择性结合经椎板关节突螺钉，观察临床效果与双侧固定类似。因此我们认为单侧置钉TLIF术可以有效地治疗退行性腰椎疾病。手术创伤小，疗效肯定，而且减少手术费用近1/3-1/2【4】。
参考文献
1. Goel VK, Lim TH, Gwon J,et al. Effects of rigidity of an internal fixation device: a comprehensive biomechanical investigation. Spine. 1991 Mar;16(3 Suppl):S155-61.
2. Slucky AV, Brodke DS, Bachus KN, et al. Less invasive posterior fixation method following transforaminal lumbar interbody fusion: a biomechanical analysis. Spine J. 2006;6:78-85.
3. Liu FB, Feng ZZ, Liu TZ, et al. A biomechanical comparison of 3 different posterior fixation techniques for 2-level lumbar spinal disorders. J Neurosurg Spine. 2016; 24:375–380.
4. Liu FB, Feng ZZ, Zhou XG, et al. Unilateral versus bilateral pedicle screw fixation in transforaminal lumbar interbody fusion: a monocentric study of 215 patients with a minimum of 4-year follow-up. Clin Spine Surg. 2017;30(6):E776-83.
述评：
腰椎经椎间孔植骨融合术(TLIF)已经成为治疗腰椎退行性疾病的最常用手术方式。单边固定TLIF作为一种微创方式具有创伤小、费用低等优点。但其在临床应用却一直备受争议，反对者主要担心单边固定其生物力学强度是否足够，融合率是否较传统TLIF低，从而造成内固定失败率是否会相应增高。复旦大学附属中山医院骨科经过10余年的临床研究，通过4年以上的中长期随访，并结合相应生物力学研究，给出了他们的经验，指出单边固定可以取得和双侧固定类似的融合率和临床疗效。而多节段病例由于抗旋转力量差，需加用经椎板小关节螺钉进行固定，有一定的参考价值。
--复旦大学附属中山医院 周晓岗
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