编者按：本次就一位股骨颈占位的患者的诊治经过，和各位同仁一起拨开重重迷雾，进一步学习肾癌骨转移临床诊疗专家共识。
患者女性，53岁，主因左髋部疼痛、活动受限1月余入院。
现病史：患者自诉约1个月前无明显诱因出现左髋部疼痛，疼痛为持续性，并伴左髋关节活动受限，无明显关节红肿及发热，无肢体感觉异常，患者发病后院外未行特殊诊治，为求进一步诊疗，就诊我院，行髋关节CR检查提示“左侧股骨头无菌性坏死可能”，仔细阅片后考虑占位可能性大，由门诊收入我院，患者发病以来，神志清楚，精神可，饮食、睡眠可，大小便情况可，体重无明显变化。
既往史：患者既往身体素质一般，有高血压病史。以往曾患“过敏性紫癜、结肠息肉”。于半年前在我院因“结肠息肉”行手术治疗，无输血史，无重大外伤史，无药物及食物过敏史。
查体：中年女性，左髋部皮肤情况未见明显异常，皮温正常，左髋关节活动受限，髋部有压痛及叩击痛，“4”字试验(+)，过屈、过伸试验(+)，疼痛程度NRS 6分，右侧检查未见明显异常。
辅助检查：
(1)双髋平片示左侧股骨头形态欠佳，内密度欠均匀，似可见低密度灶，边界欠清。
(2)入院后双髋关节CT见左侧股骨头可见不规则低密度区，后缘骨皮质不连续，前方边缘骨质钙化，周围软组织肿胀。
(3)全身骨显像见左髋关节代谢活跃，性质待定。
(4)腹部及泌尿系彩超检查示右肾低回声区(性质待定)、右肾囊肿、肝囊肿。
初步诊断：
1、左侧股骨颈部占位 (性质待查)
2、右肾低回声区(性质待定)
3、高血压病
4、过敏性紫癜
5、结肠息肉术后
6、肝囊肿
请泌尿外科会诊，建议行泌尿系强化CT，明确肾脏病变性质。强化CT示右肾癌并右肾上腺转移癌可能。目前病人左侧股骨颈部占位 (性质待查)，是否考虑肾癌骨转移?可能性较大。
下一步行穿刺股骨颈取活检做病理，进一步明确性质。
泌尿系强化CT
病理检查
请泌尿外科会诊，考虑肾脏占位手术切除难度大，且合并有多处转移，建议行靶向治疗。患者家属不愿进一步治疗，自动出院。
延伸阅读
肾细胞癌(RCC)是起源于肾小管和集合小管上皮系统的恶性肿瘤，简称肾癌，占肾脏恶性肿瘤的80-90%。
临床表现：肾癌骨转移常发生在中轴骨，其中71%为溶骨性病变，18%为成骨性病变，11%为混合性病变。常见的骨转移部位分别为盆骨(48%)、肋骨(48%)、椎骨(42%)和四肢长骨的末端(40%)等。
肾癌骨转移常表现为多发骨转移，而孤立的骨转移少见，仅占1.4%-2.5%。肾癌骨转移患者中，35%-73%的患者有肌肉或骨疼痛症状，31%-78%的患者伴有其他脏器转移症状。
肾癌临床分期：
Ⅰ期、肿瘤位于肾包膜内。
Ⅱ期、肿瘤侵入肾周围脂肪，但仍局限于肾周围筋膜内。
Ⅲ期、分为Ⅲa，Ⅲb和Ⅲc期：Ⅲa期、肿瘤侵犯肾静脉或下腔静脉；Ⅲb期、区域性淋巴结受累;Ⅲc期、同时累及肾静脉、下腔静脉、淋巴结。
Ⅳ期又分为Ⅳa和Ⅳb期：Ⅳa期肿瘤侵犯除肾上腺外的邻近器官；Ⅳb期、肿瘤远处转移。
肾癌骨转移的影像学检查：
对放射性核素骨显像检查(ECT)发现放射性浓聚或稀疏病灶区进行X线、MRI和CT检查，以帮助临床诊断骨转移，同时评价病理性骨折风险。当骨病变破坏超过50%的骨皮质，则易发生病理性骨折。肾癌患者应常规进行血常规、肝肾功能、碱性磷酸酶、血钙等检查，伴有高钙血症的肾癌患者也常规进行放射性核素骨显像检查。
X线及CT上多数为溶骨性，多数表现为松质骨骨小梁破坏消失或骨骼内正常脂肪密度影消失，代之以软组织肿块影。可局限于骨髓腔或破坏骨皮质形成软组织肿块突向周围软组织。肿块大小不一，呈类圆形或不整形，少数为梭形。肿块边缘清楚或不清楚。肿块内可见点状、斑块状或条状残留骨嵴，骨质破坏早期多成点状、虫蚀状或囊状，病变继续发展多成不规则形态，边缘多数不清，通常无硬化及骨膜反应。
MRI表现为T1WI表现为边界较清楚的低信号或稍低信号，T2WI呈等高信号或混杂高信号，增强后溶骨性转移软组织部分可有强化，而成骨性转移为主，病灶可无强化。
肾癌骨转移的治疗现状：
肾癌骨转移应进行以内科为主的综合治疗。切除肾脏原发灶可提高干扰素-α和白细胞介素-2治疗转移性肾癌的疗效。对肾癌伴发或肾原发病灶切除术后出现的孤立性骨转移瘤，如患者体能状态良好、转移性肾癌预后危险因素评分低，可选择外科手术治疗，也可根据患者的身体状况与肾脏手术同时进行或分期进行。
对肾癌骨转移发生病理性骨折或伴承重骨有骨折风险的患者，如患者体能状态良好应首选外科手术治疗。
既往转移性肾癌以高剂量IL-2、IFN-α、吉西他滨、卡培他滨、氟尿嘧啶脱氧核糖核苷、5-氟尿嘧啶(5-Fu)为一线治疗方案，阿霉素仅用于癌组织中有肉瘤样分化的肾非透明细胞癌患者的一线治疗。
2006年起，NCCN、EAU将分子靶向治疗药物(索拉菲尼、舒尼替尼、替西罗莫司、贝伐单抗联合IFN-α)作为转移性肾癌的一、二线治疗用药。
内科治疗包括分子靶向治疗、细胞因子治疗、化疗以及双膦酸盐类药物治疗。
外科治疗：
肾癌骨转移多为溶骨性，易引起病理性骨折或脊髓压迫等并发症。骨转移最有效的治疗方法就是应用手术方法切除转移灶。对可切除的原发病灶或已被切除原发病灶伴单一骨转移病变(不合并其他转移病灶)的患者，应进行积极的外科治疗。骨转移伴承重骨有骨折风险的患者应进行预防性内固定，避免骨折的出现。
已出现病理性骨折或脊髓压迫症状，符合下列3个条件者应首先选择骨科手术治疗：1、预计患者生存期>3个月，2、患者体能状态良好，3、手术后能改善患者生活质量，有助于接受放化疗和护理。
局部放疗：
体外照射放疗主要治疗单发骨转移和多发骨转移疼痛明显部位，主要目的是缓解骨痛，恢复功能，防止局部病变的进一步发展导致病理性骨折和脊髓压迫。目前研究显示，局部放疗是肾癌骨转移局部止痛治疗的有效方法，可使70%的患者疼痛缓解。
止痛药物治疗：
癌骨转移疼痛的主要方法之一。止痛药物的治疗应遵循世界卫生组织癌症治疗基本原则，止痛药物可与双膦酸盐类药物或放疗等方法联合，以最大限度缓解肾癌骨转移患者的疼痛。
肾癌NCCN2016指南建议
(一)肾癌手术治疗原则以下情况可行保留肾单位手术(部分肾切除术)：
1.某些小的单侧肿瘤(T1a或选择性T1b、T2a患者)；
2.孤立肾、肾功不全、双侧肾癌、遗传性肾癌。
（二）开放手术、腹腔镜或机器人等技术可以用于开展肾癌根治术或部分肾切除术；
（三）仅推荐术前影像检查提示肾上腺转移或术中发现肾上腺转移的患者进行区域淋巴结清扫术；
（四）如未侵及肾上腺或不属于高危肿瘤(根据大小和位置)可保留肾上腺；
（五）下腔静脉广泛受累患者的手术需相应专业医疗团队配合；
（六）观察或消融术(如冷冻或射频消融)：
1.可以用于不能接受手术的T1病变患者；
2.小病灶可以考虑活检以明确诊断，从而指导肿瘤筛查、射频消融治疗等；
3.未开展与常规外科手术(如开放手术，或利用腹腔镜进行肾癌根治术或部分肾切除术)进行疗效比较的Ⅲ期临床试验；
4.射频消融手术的局部复发率高于传统手术。
（七）晚期患者全身治疗前接受减瘤肾癌切除术通常应符合以下条件：
1.一般情况良好(ECOG评分<2)；
2.无明确脑转移。
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