吴新宝：开放骨盆骨折的评估、诊断与处理原则

一、概述

1.骨盆骨折

• 发生率：占全身骨折的3%

• 死亡率：10-16%

• 在多发骨折中为25%

• 在车祸中为42%

2.开放骨盆骨折

1) 发生率占骨盆骨折的2-4%，儿童占12.9%

2) 致伤原因：RTA 65-95%

3) 性别：男性 72-93%

4) 严重创伤评分ISS：25-48

5) 死亡率：5-58%

和死亡率有关的因素：

• 年龄

• 严重创伤评分ISS

• 骨盆骨折类型

• 伤口污染情况

• 合并直肠损伤

• 失血量

1980年以前，开放骨盆骨折的死亡率均高于50%以上，此后，死亡率逐渐下降，主要是开展了多项严格培训及积极的开放伤处理，使死亡率明显下降。

6)半骨盆离断是最严重的开放骨盆骨折类型，通常合并完全的韧带及骨性分离，并伴有神经血管束的损伤。Rieger等报告的一组半骨盆截肢后69例患者能很好地参与社会活动。

二、评估和诊断

1.从现场开始

ATLS原则：

• 气道畅通

• 血液循环支持

• 有效通气

2.伤口紧急处理

• 清除异物

• 清洁处理

• 局部压迫止血

3.判断骨盆环的稳定性

1) 简单一张骨盆正位片

2) 骨盆分离挤压试验

3) 望远镜试验

4) 如果病情稳定，CT能提供更多信息

• 稳定性的判断

• 出血部位

• 出血量

注意：

• 快速静脉输液、输血、凝血因子等：对于开放骨盆骨折，输血量应是闭合骨盆骨折的四倍(24小时内)

• 骨盆环稳定

稳定骨盆

1.闭合或微小的伤口：骨盆带简单快速、有效

2.大的伤口：外固定架

选择何种外固定架方式

• 根据骨折类型

• 根据伤口部位

注意：抗休克裤及带气囊的骨盆带慎用

评估血液动力稳定性

血液动力学不稳定：快速判断

• 收缩压﹤90mmHg

• 心率 ﹥100次/分钟

• 中心静脉压﹤5cm H2O

• 尿量﹤30ml/h

除外腹腔脏器出血：

开放性骨盆骨折的腹腔脏器出血较闭合性高，因为更高能量损伤

• 超声检查：腹部B超非常有效

• 诊断性穿刺

必要时

• 髂血管钳夹

• 腹主动脉阻断

开放伤口的检查：

大的开放伤口容易诊断，要特别注意隐匿性开放伤口

开放骨折的诊断：

1.首先检查会阴部：临床漏诊率很高，要有高度怀疑的态度

• 肛门-直肠18-64%

• 泌尿-生殖系23-53%

2.直肠的检查

• 指诊

• 窥镜

• CT

注意：直肠损伤的发生率为18-64%，如有怀疑，应严格检查，必要时使用直肠镜或乙状结肠镜检查

3.阴道的检查

• 指诊

• 窥镜

• 隐性撕裂

• 子宫及附件损伤罕见

4.Morel-Lavalle 损伤

潜在开放伤一定要仔细检查

软组织开放损伤分类

Gustilo & Anderson 1982/84

• Type I 低能量损伤,软组织损伤程度轻,伤口 < 1cm

• Type II 高能量损伤，伤口 > 1cm，没有皮瓣形成，轻度污染，骨折粉碎程度轻。

• Type IIIA 高能量损伤，尽管有皮瓣或剥脱，但软组织可以覆盖，污染，多段骨折。

• Type IIIB 高能量损伤，广泛软组织剥脱，严重污染。

• Type IIIC 伴有血管神经损伤。

Hanson 等认为开放骨盆骨折多属于III型

按开放部位分为三个区

• zone I: 会阴部、 前方的耻骨、臀中央部、骶骨区(zone I区为最常见类型)

• zone II: 大腿和腹股沟区域

• zone III: 髂骨翼、臀部侧方

三、处理原则

1.急诊手术

1) 完成初步评估

2) 血液动力学稳定

3) 多专业团队参加手术：骨科、妇产科、普外等

• 伤口扩创

• 骨盆环固定(暂时/永久，内固定/外固定)

• 腹部手术(探查，填塞，直肠造瘘)

• 泌尿生殖系手术

• 不能明确止血时填塞

• 填塞要同时固定骨盆环

• 膀胱两侧的骶前及耻骨后方

• 48小时内二次探查

伤口扩创

• 扩创前做细菌学检查

• 广谱抗生素(敏感实验后更换)

• 清洗伤口

• 去除坏死组织

• 消毒液冲洗

• 精细扩创

• 坏死严重的伤口反复扩创

• 伤口持续灌洗

• VSD暂时覆盖

伤口闭合

损伤轻的伤口：可直接缝合

缺损大的：

• 游离植皮

• 转移皮瓣

• 肌皮瓣

泌尿生殖系损伤

1.男性尿道损伤：

• 立即膀胱造瘘，防止尿液造成的感染

• 对于有怀疑的做膀胱造影，避免直接插导尿管，以防进一步的撕裂或假性尿道形成。

• 尿道成形处理晚期再做

2.膀胱破裂：

立即膀胱修补

3.阴道撕裂：

立即缝合修补：使用可吸收缝线，避免伤及穹窿顶部的动脉

骨盆环复位固定

• 掌握时机

• 损伤控制原则(DCO)

• 根据伤口情况

• 根据患者全身情况

内固定选择

• 对于髂骨翼粉碎骨折，无法外固定者，需考虑内固定

• 后环软组织良好时可经皮内固定

• 前环耻骨联合分离，安全情况下内固定

外固定选择

• 开放伤口严重

• 伤口不能一期闭合

• 腹部伤口需反复探查

• 直肠、膀胱造瘘

外固定选择-前环

AIIS操作要点

外固定选择-后环

“C”钳操作注意事项：C臂下操作；入点准确；需要经验。

病例分享1：男性，31岁，交通伤致开放性骨盆骨折，伤后5天行骨折最终固定，外固定架辅助3周，4年随访恢复良好。

病例2：

女性，30岁，车祸致开放性骨盆骨折，急诊彻底清创缝合，外固定架固定，6周后去除外固定架，功能锻炼。随访功能活动好。

四、治疗结果

1.Brenneman 等 1997年报告：44 例开放骨盆骨折，11例死亡, 6例失去随访，27 例随访 4 年，半数以上存在慢性并发症，仅有半数患者可以恢复到伤前工作

2.Ferrera et 等 1999年报告：17 例开放骨盆骨折，15例存活，8 例功能良好，7 例功能一般。

3.Dente 等,2005年报告：44 例开放骨盆骨折患者，死亡率: 45%

危险因素: 血管损伤,ISS评分高,大量输血， zone I 或 II 区损伤, Gustilo III 损伤, 需要血管介入, 合并腹部损伤。

1. 开放骨盆骨折治疗结果的数据很少，多是回顾性研究

2. 死亡率:

• 高于闭合骨折

• 30% 1990以前, 18% 1990以后

3. 感染: 1/3 导致死亡

4. 结肠造瘘: 减少感染率

5. 导致疗效差的因素: 功能活动障碍;排便障碍;排尿障碍;阳痿;性活动受限等

五、结论

1.血液动力学不稳定的控制和治疗

2.全面临床评估(多专业团队协作)

3.积极的伤口处理

4.暂时稳定骨盆环

5.感染的预防

6.最终重建

专家介绍

吴新宝教授

北京市创伤骨科研究所 所长助理

北京积水潭医院 创伤骨科 主任

北京大学 第四临床医院 教授

中华医学会创伤学分会 常务委员

中华医学会骨科分会创伤学组 副组长

中国医师协会骨科医师分会创伤骨科工作委员会 副主任委员

中华创医学会创伤分会骨与关节损伤学租 副主任委员

中国医促会骨科专业委员会骨折与软组织损伤学组 副主任委员

北京医学会骨科分会 常务委员

北京医学会创伤分会 副主任委员

北京康复医学会骨科康复分会 主任委员

AO 创伤中国 主席

AO 国际理事会 理事