椎管内注射能否治疗腰椎管狭窄症—多中心随机对照临床试验

【据《New England Journal of Medicine》2014年7月报道】题：关于椎管内注射能否治疗腰椎管狭窄症的一项随机对照临床试验（作者Friedly JL.等）

腰椎管狭窄症是老年人下肢疼痛和功能障碍的常见病因，也是老年患者进行脊柱外科手术的首要原因。腰椎退行性改变可导致椎管狭窄和神经根受压，从而产生腰背与下肢疼痛、下肢感觉障碍及肌力下降等。临床上广泛采用椎管内封闭术进行对症治疗，即通过椎管内注射糖皮质激素与麻醉药的混合剂。传统认为该治疗可以减轻神经根的炎症、消除水肿与缺血。以往的非对照试验表明，椎管内封闭术能够在短期内减轻疼痛。然而，对其有效性及安全性目前尚缺乏严格的数据验证。

美国华盛顿大学康复医学院的Friedly等选取自2011年4月～2013年6月共2,224例就诊患者，进行了双盲、多中心、随机对照临床试验。根据纳入排除标准筛选出441例，随机抽取其中400例，糖皮质激素+利多卡因组与单用利多卡因组各200例，其中282例患者接受经椎间隙途径注，118例患者接受经椎间孔途径注射。纳入标准为年龄＞50岁；MRI或CT证实中央椎管狭窄；近期1周内在行走、站立或腰过伸活动中出现下腰痛、臀部及下肢痛平均评分＞4分（满分10分，分数越高，下肢痛越重）；臀部和（或）下肢痛程度重于下腰痛；RMDQ评分＞7分（满分24分，分数越高，躯体功能障碍越重）。排除标准为影像学上无椎管狭窄；椎体滑脱需手术者；既往有腰椎术史或在6个月内进行过椎管内封闭术的患者。这些患者分别接受1～2次椎管内注射，并于随机分配及行初次封闭术后3周、6周进行临床结局评价，内容包括RMDQ评分及躯体与下肢痛程度评分等。

该临床试验由指定的临床医生对纳入病例进行影像学结果审查，并根据影像学中椎管狭窄的程度分为轻、中、重度。纳入患者被告知相关情况，并将随机分配注射药物，同时也可在初次封闭术后3周再次重复注射治疗。遵照患者意愿，也可于首次结果评价后更换另外一种药物治疗。在试验中，由经验丰富的临床医生、麻醉师、影像技师根据标准化流程，在透视引导下进行注射操作。经椎间隙穿刺注射选取于椎管最窄的下一节段进行，经椎间孔穿刺注射选取症状最重的相应神经根节段，同时可根据实际情况进行双侧或多节段注射治疗。根据医师临床经验，可选取0.25%～1%利多卡因1～3ml 加1～3ml泼尼松龙（60～120mg）或倍他米松（6～12mg）或地塞米松（8～10mg）或甲强龙（60～120mg）。单纯利多卡因组采用与前组混合液等量的0.25%～1%利多卡因。