一般资料：患者男性，48岁。
既往史：双膝关节反复破溃、屈曲畸形18年。
查体：膝关节活动度130—90—0°。
从片子上看患者髌骨位置还可以，但是有一部分是融合的，局部还有疤痕和渗出。
讨论问题：如何治疗？
黄迅悟（解放军第309医院）：这个病例是吕厚山教授（北京大学人民医院）提供的。因为我们医院是全军结核病研究所，吕教授让患者来我院是怀疑此病与结核有关，因此我们做了一些相关的工作。这个患者来医院时血沉异常，CRP高，这种情况怎么处理呢？李玉军教授，对这样的病例您有什么经验吗？
李玉军（积水潭医院）：这是个非常棘手的病例，膝关节严重的屈曲畸形，髌股关节融合，如果做人工置换有几个问题，一是表面置换可能难以完成，因为屈曲间隙大，股骨远端截骨太多可能损坏关节内外侧髁的骨质，这个时候可能要采用铰链膝关节假体；二是髌骨低位问题，可能会比较严重，加上反复的渗出，感染机会很高。患者伤口破溃，不知道是感染造成的还是其他因素导致的反复破溃；三是从片子上可以看到很多的斑点，这个患者会不会有其他的一些自身免疫性疾病或者皮肤病，破溃物是否做过细菌培养？
黄迅悟:做过，找到了抗酸杆菌。
李玉军:抗酸杆菌是结核性的，这个患者是否做过抗结核治疗？如果做过，黄教授对此很有经验，一期做人工关节置换是可以的，但是术后有再次感染的可能。如果我做这个手术可能会用LCCK、TC3之类的假体。但是做完之后存在一个比较大的问题，就是髌骨低位会非常明显，这个问题可以从以下几个方面来考虑。
第一，胫骨截骨比较多，截完骨可以将胫骨结节适当向上方再做一点移位。
第二，可以再做一个髌骨置换术，把髌骨假体适当往上方再放一点，这样可以更好地解决髌骨低位问题。
第三，做手术过程中我不会一次解决屈曲畸形，我会保留30°左右做牵引，让膝关节逐渐伸直，而且我不会一次把两边都做了，会一侧一侧进行。
黄迅悟:谢谢李教授！张克教授，如果不考虑感染因素，这样的关节您会选择什么样的？如果要换您会选择什么样的方式？
张克（北京大学第三医院）：首先是做什么手术，如果是我的患者，我会做关节融合术。这种患者做关节置换术会出现很多问题，就像李玉军教授说的，除了要考虑置换后可能出现结核的问题，还有可能出现很严重的并发症。还有就是关节置换的技术问题，要是解决不好关节感染了，最后还要做融合。把关节做个融合能直着走路，对患者来说就解决了很大的问题。除了刚才李玉军教授讲的几个要点外，还有一个问题就是肌无力，长期畸形造成的肌无力可能要恢复很长时间。
关节置换术也能做，关键是要把屈曲间隙和伸直间隙做好平衡。多截骨，术后或者术中要特别注意血管神经的损伤，这种损伤的发生率很高，文献里有10％的报道。
黄迅悟:好，文立成教授有什么意见？
文立成（北京大学第一医院）：我比较同意张克教授的意见，这种关节病患者，如果做人工关节，难度很大，很难保证效果。我部分同意李玉军教授的意见，患者做一般的表面置换术可能不行，如果做限制性假体，从患者长期的走路方式角度考虑，能用时间？最后还是要做关节融合，另外还要花很多钱，如果患者经济条件不是很好，人工关节不能够保证做得非常满意的话，还不如直接做融合。加上这个患者还有抗酸杆菌阳性，这种结核患者做人工关节手术的感染率高于其他没有结核的患者。如果因此再出现其他问题，反反复复折腾还不如一次性做融合术，不失为一个比较好的方法。
黄迅悟:好，我最后再问一下吕厚山老师，他做屈曲畸形非常有经验。
吕厚山（北京大学人民医院）：患者骨质破坏不是特别厉害，如果经济条件可以的话，可以尝试置换术，不行再融合。因为黄迅悟教授处理结核非常有经验，所以我把这个病例介绍给他，希望能用表面置换术解决问题。
李玉军:刚才文立成教授和张克教授都说做关节融合术，我觉得融合术可能不太合适。如果做双侧关节融合的话，患者解大便就要站着。那样还不如不做，要么换人工关节，要么不做。
张亚奎:我看患者皮肤条件一边好，一边不好，把好的一侧做关节置换术，不好的一侧做融合术行吗？
李玉军:如果一侧做融合一侧做关节置换，患者的腿脚会不一样长，走路会非常困难。目前患者可能走路还行，患者的状况确实非常复杂，所以我觉得最好不做手术。
张亚奎:如果用牵引架，矫正一部分，再做关节可以吗？做完关节以后再矫正。如果做完感染了怎么办？患者的抗酸杆菌是阳性的。
吕厚山：即使患者有结核也可以做，我过去也碰到过这样的患者。
黄迅悟：还有不同意见吗？
张亚奎：还有别的高招吗？沈教授。
沈惠良（首都医科大学附属宣武医院）：像刚才张克主任说的，可以考虑做融合术，两条腿的融合术的确太困难，是否考虑一侧做融合，一侧做关节，等长问题能解决，做关节牵引也能解决这个问题。
张亚奎：大家同意沈教授意见吗？李玉军：我不会那样做，要那样，我宁可不做。目前患者大小便是没有问题的，如果做了融合术，大小便就会非常困难。
黄迅悟：我们刚才讨论了很多，大家提了宝贵的意见。最后我还是为患者做了手术。手术之前我们给患者做了结核的相关检测，做了一个月的抗结核药物治疗，局部的破溃处用酒精处理。经过表皮处理以后我们同时做了双侧关节的假体置换术，打开时看到关节里面有空洞，而且一侧的关节内还有陈旧性的窦道，皮肤上也有一个小的部位像窦道，但是做手术时已经愈合了。我们用了一个骨水泥的假体。因为关节屈曲比较大，为了手术之后的稳定性，我把患者的侧副韧带给缩紧了。
那么问题来了：
患者术后康复怎么做？
术后抗结核治疗持续时间？
选择双侧关节假体置换术的理由是什么？
病例其他说明:作者：黄迅悟，主任医师，解放军第309医院骨科副主任，1991年开始从事膝关节病膝关节运动创伤相关基础及临床研究，17年做关节镜手术6000余例积累了丰富的临床经验，开展了多项新业务、新技术，第一作者获解放军医疗成果三等奖两项。近三年来为30多家医院培训关节镜医师50余人。
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