【精·点病例】退行性脊柱侧弯艰难的治疗选择(上)

    男性，76岁，腰痛伴间歇性跛行5月加重2月，行走50米左右需下蹲或休息方能缓解，体查示脊柱轻度侧凸畸形，双下肢活动可，直腿抬高试验阴性，腰骶部椎旁有压痛，其他阳性体征不多，患者的X线片示腰椎明显退变、增生，脊柱存在退行性侧弯（见图1）

图1

图2

图3

图2是患者的腰椎CT三维重建图像，图示脊柱腰段右侧弯曲畸形,L1～3右侧缘骨质增生、硬化，L2椎体右侧稍变扁。图3是患者的CT和MRI检查情况，我们从片子上可以看到患者的L4/5和L5/S1椎间隙明显变窄，其余各节段椎体也存在不同程度的退变。

当时“退行性脊柱侧弯”诊断明确，已达手术的指征，不宜保守治疗。我们可以选择的手术方法有长节段固定融合术、短节段固定融合术和微创手术。不论是哪种方式，只要用对了都是有效的。我们最后决定采用微创手术。在全麻下，我们做了患者脊椎四个节段的DLIF，从侧路进去，然后将患者身体翻过来，进行后路经皮椎弓根螺钉固定。

图4-1

图4-2

组图4是患者术后复查X片，大体平衡和矫形还是比较满意的，微创的方法对脊椎侧弯矫形效果较好，患者术后感觉疼痛消失。但术后第二天患者病情急剧加重。下床时，左下肢出现剧烈的疼痛，经保守治疗效果不佳。术后第三天疼痛进一步加重，感左小腿的外侧、足背、拇趾疼痛、麻木剧烈，床上翻身或轻微活动即感剧烈疼痛，术前查体直腿抬高试验示阴性，术后第3天查体直腿抬高试验40º阳性，保守治疗无效。患者此时呈被动体位，小腿外侧足背剧烈疼痛，从神经支配的范围，我们推测是L5神经根受累。

我们为患者复查了腰椎CT检查（见组图5），可以看到L5左侧的螺钉位置偏低，考虑螺钉在这个位置进入了椎管。从图5-4、图5-5横段位扫描图像的箭头处位置可见这颗螺钉明显较对侧偏内，正好也是与患者左侧症状相对应的节段。当时我们考虑是否这个螺钉偏内、偏下导致L5神经根受刺激呢？我们认为是这颗螺钉的问题，然后对此处进行了翻修调整。

图5-1

图5-2

图5-3

图5-4

图5-5

图6是术前螺钉的位置，调整的时候我们用一个占位器，占住这个位置，然后再拧入一颗比较粗的螺钉。图7是调整以后的情况，调整也是在微创下进行，不像想象的那么困难。我们拧开所有的螺钉，然后将这根棒往上提了一点，最后把最下方的切口连到一起，肉眼可以看到这个螺钉后进行了调整，最后再把棒串过来。

图6

图7

调整好螺钉以后，结果怎么样呢？没有效果。患者的疼痛并无缓解，术后仍不能下地，只有特定体位可以稍缓解症状，这种情况提示我们仍然存在某种程度的压迫。图8是螺钉调整前后的对比情况，左图是第一次术后，右图是第二次手术术中所拍，大家可以看到第二次手术螺钉的位置明显好与术前，螺钉也加粗了，而且位置向上向外调整了一些。图9是一个侧位片。图10是二次术后的CT图像，从CT图像上可以看到，这根螺钉跟椎弓根的关系已经是向上移位了，所以我们认为螺钉位置肯定比原来没调整的时候要好。

图8

图9

图10

那么问题来了

为什么调整以后没有效果，是调整的位置不行？还是存在其他原因？请从一下图片寻找蛛丝马迹。

图11-1

图11-2