病历是医疗过程中最平凡不过的，它真实记载了医务人员在诊疗中对患者病情的诊断和治疗建议等等，不仅是医患的桥梁，有时也是医患纠纷的隐患。
近日，人民日报发表的《行业规范实施5年 “潦草病历”为何难绝？》一文中，就针对医生病历书写潦草等问题，人民日报记者走访了山东济南多家大型医院，看到不少患者手中拿着的病历字迹书写随意，有的病历只写了几个字，有的则是连体字，如果不结合前后相关意思来理解，很难辨认。
另有报道称，一网友曾爆料在朋友圈中发过某三甲大医院医生开的病历。病历上短短数行，笔走龙蛇，偶尔还出现几个既不像汉字也不像英文的符号，如同天书一般。他在收到的18个回复中，只有一个人说看懂了几个词，其他人一致表示只认得出日期。
其实，不仅是普通患者很难看懂医生的“狂草”，有些医生也看不懂同行写的病历，而无法从病历上清楚了解患者的病史。
字迹潦草，阅读困难的＂天书病历＂（转自＜潇湘晨报＞）
就医：“天书病历”存隐患
对此，山东新亮律师事务所律师王新亮在接受人民日报记者采访时表示，病历对医疗、教学、科研、医院管理等具有重要作用，也是处理医疗事故、医疗纠纷的法律依据，有利于保护医患双方的合法权益。“潦草病历的现象必须制止，否则会引发法律纠纷。”王新亮说。
正如王新亮律师所言，“天书病历”的确可以让医疗机构蒙受损失、从而引发悲剧。
2014年11月，北京朝阳法院通报的一起医疗纠纷案例中。2岁男童在北京某三甲医院住院后不治身亡，父母起诉医院索赔。因病历字迹潦草、难以辨识，导致司法鉴定机构在进行医疗过错及因果关系的鉴定中无法识别。最后法庭判医院赔偿40余万元。
而在刚刚结束不久的第八届中国骨科医师年会上开设的“医师维权：现场开庭”中，相关法律部门以真实案例为背景，开设了一场模拟法庭，其中也涉及到患者对医院病历记载不详等方面的指正，而相关医院也因此失误输了官司。
可见，病历是判断医生对患者诊疗是否有错的重要证据，要求书写详实、工整。如因病历潦草等影响鉴定，法庭将推定由医疗机构承担责任。
那么，既然要面对如此之多的不利因素，为何医生们还会在病历簿上“肆意妄为”呢？
诊断：繁忙的工作造就“狂草书法”
一份完整的门诊病历主要内容除门诊病历封面内容（患者姓名、性别、年龄、单位或住址、药物过敏情况等等）外，初诊患者病历中还应包含“五有一签名 ”，即主诉、病史、体检、初步诊断、处理意见和医师签名，复诊患者应重点记述前次就诊后各项诊疗结果和病情演变情况等，而住院病历的内容则更加详细、复杂。
众所周知，我国医生的工作都非常繁忙，尤其是大医院，由于门诊患者众多，医生常常忙到喝口水的时间都没有，如果慢腾腾的一笔一画写病历，看不完病人咋办？而因此引发那些排了几个小时的患者抓狂、闹起事儿来咋办？此外，一些医生还认为，反正病历是给同行看的，中间夹杂一些专业术语和拉丁文简写也可以省时省力。
据报道，有医生以自己为例，在公立医院，他一天看四五十位患者，从问诊到完成病历，每位患者最多10分钟，飞一般的速度也只能飞一般的书写。后来，他跳槽到了私立医院，一位患者可以看半个小时，病历就多为楷体，完整而清晰。
由此可见，繁忙的工作恐怕是造就“天书病历”的罪魁。
天书病历（孺子牛 画）
措施: 加强监管推行电子病历
病历是患者医疗健康档案的重要内容，国家卫生部门对此有明确规范，要求“病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。”此外，如今的患者越来越注重自己的权利，在医疗过程中，认为除医务人员外，自己更有权利知道自己的病情和诊治过程，而“天书病历”则限制了他们的知情权。
面对医生的“天书”频频被吐槽这一现象，人们不禁要问，在数字化办公的今天，大多医院的处方都已实现了电子化，为何作为重要病情诊断依据，甚至是呈堂证供的病历，还要靠手写？
对此，很多业内人士表示，若要改变医生“天书病历”的局面，最好的做法就是在加强规范病历书写监管力度的同时推行电子病历。
综上所述，无论是卫生部门规范、医院管理规则，还是患者要求，甚至是一些医患纠纷案件，都表明病历的记载和书写是否规范并非小事，医生们一定要认真书写，避免引祸上身。
返回顶部