[摘要]目的：探讨后外侧入路小切口髋关节置换术的手术技巧和临床效果。方法：选用2006年12月至2008年12 月初次人工全髋关节置换病例共94例98髋，随机分为两组，后外侧小切口人工全髋关节置换组(A组)和常规后外侧切口人工全髋关节置换术组(B组)。A组采用后外侧小切口入路人工全髋关节置换术49例50髋，男26例，女23例，年龄37.0~95.0(平均68.9)岁；体质量指数(body mass index，BMI)20.3~29.7( 平均25.4) kg/m2。B组采用常规后外侧切口入路人工全髋关节置换术45例48髋，男27例，女18例，年龄45.0~92.0(平均69.7)岁；BMI 18.7~34.1( 平均26.9) kg/m2。对两组病例切口长度、术中出血量、引流量、手术时间、术后Harris 评分等进行比较。结果：A组手术切口长6.0~10.5(平均7.4) cm；平均术中出血量387.6(140.0~1000.0) mL ，平均术后引流量143.1(60.0~375.0) mL ，平均输血量77.6(0~400.0) mL ，手术平均时间84.6(63.0~130.0) min ，术后影像学髋臼杯外展角平均41.6°(38.0°~57.0°)。B组手术切口长15.0~23.0 ( 平均20.0) cm，平均术中出血513.1(210.0~1350.0) mL，平均术后引流量152.3(70.0~520.0) mL，平均输血量142.2(0~800.0) mL，手术平均时间84.0(71.0~115.0) min ，术后影像学髋臼杯外展角平均42.3°(37.0°~54.0°)。术后及随访两组假体位置良好，Harris 评分均显著提高，两组全髋关节置换术后均未出现并发症。结论：后外侧小切口人工全髋关节置换技术在正确选择适应证、手术技巧娴熟等情况下，具有对软组织损伤小、皮肤瘢痕小等优点，在术后影像学评价、Harris 评分等方面与常规后外侧切口人工全髋关节置换术无明显差异，患者对关节功能以及术后恢复情况满意。
[关键词]髋；关节成形术；置换；小切口
人工髋关节置换成为治疗严重髋关节病变的有效手术方法。随着手术技术成熟、材料的改进，患者对关节置换提出更高的要求：更小的手术创伤、更小的手术瘢痕、更短的术后恢复时间等。如何降低全髋关节置换术手术创伤成为患者和医生共同的追求，近年来小切口全髋关节置换成为研究热点[1-2]。本文报告我科2006年12月至2008年12月采用后外侧小切口对49例50髋关节行关节置换术，探讨后外侧小切口人工全髋关节置换与常规后外侧切口人工全髋关节置换是否存在优势。
1 临床资料
1.1 一般资料
2006年12月至2008年12月初次人工全髋关节置换病例共94 例98 髋， 排除既往髋关节有手术史、髋关节病理状态需要扩创、炎症性关节炎等患者，随机分为两组。后外侧小切口人工全髋关节置换组(A 组)49例50髋；常规后外侧切口人工全髋关节置换术组(B组)45例48髋。
A 组选用2006 年12 月至2008 年12 月行后外侧小切口入路为49 例50 髋行人工全髋关节置换术，男26例，女23例，年龄37.0~95.0(平均68.9)岁；体质量指数(body mass index，BMI) 为20.3~29.7(平均25.4)。股骨头缺血性坏死37例38髋，股骨颈骨折12例12髋。49例50髋行全髋关节置换。术前髋关节Harris 评分28.0~48.0(平均40.1) 分。所有手术采用普通髋关节置换器械，骨水泥型27例，生物型22例。
B 组选用2006 年12 月至2008 年12 月行常规后外侧切口入路人工髋关节置换患者45 例48 髋，男27例，女18例，年龄45.0~92.0(平均69.7)岁；BMI 为18.7~34.1( 平均26.9) 。股骨头缺血性坏死30 例33髋；股骨颈骨折15例15髋。术前髋关节Harris 评分27.0~49.0平均(39.7)分。45例48髋行全髋关节置换，骨水泥型25例，生物型20例。
所有人工髋关节假体选用Link 和Zimmer 公司假体。后外侧小切口人工全髋关节置换组与常规后外侧切口人工全髋关节置换术组年龄、BMI 和术前Harris 评分等一般情况差异无统计学意义( P>0.05)。
表1 A组和B组的一般情况对比
组别 病例数（髋） 年龄/岁 男：女 BMI/（kg/m2） 术前Harris评分
A组 49（50） 68.9±9.5 26：23 25.4±2.5 40.1±5.7
B组 45（48） 69.7±9.2 27：18 26.9±4.0 39.7±5.1
1.2 手术治疗
同组手术医师完成全部手术，常规术前检查，检查肌力，X线片上测量估计假体大小，选择合适假体。B组采用常规后外侧入路行全髋关节置换术[1-2]。平均手术切口长度20.0 cm 左右。A组采用后外侧小切口全髋关节置换入路：侧卧位，硬膜外麻醉，标记股骨大转子，以大转子顶点为中心点，沿股骨长轴中线向远端切开，近端向髂后上棘稍前方切开，切口呈弧形。全长6.0~11.0 cm，如需扩大切口，可向远端延伸。在臀大肌与阔筋膜张肌之间钝性分开，向后拉开臀大肌。屈膝、内旋髋关节，显露梨状肌、孖上肌、闭孔內肌、孖下肌。针带线缝扎旋股内动脉分支，双十号线缝扎牵引梨状肌、孖上肌、闭孔內肌、孖下肌股骨粗隆窝止点处以便重建外展肌群，在以上诸肌转子尖、转子窝止点处切断，切开关节囊显露股骨头颈。食指触摸小转子确定股骨颈截骨长度，保留1.0 cm左右股骨距，取股骨挫按股骨颈方向确定股骨颈截骨角度，截骨，旋转截断的股骨头颈，显露圆韧带，组织剪剪断圆韧带，拔出股骨头，显露髋臼底，清理髋臼及残余关节囊并以外展45°、前倾15°打磨髋臼，清理髋臼周缘增生骨赘，根据选用假体类型打磨髋臼大小，安放髋臼假体试模检查松紧度、包容率等，直视下髋臼假体位置、大小合适，手指触摸四壁合适，探针探查底部压实无空隙，安放髋臼假体，再次探查髋臼大小位置等合适，大纱垫保护髋臼，下一步处理股骨端，股骨端扩髓时将下肢屈髋屈膝内旋髋关节，助手顶住膝关节对抗，依次扩髓，根据选用假体扩至合适大小，放置假体试模，复位髋关节，检查髋关节松紧度、下肢长度、屈髋屈膝内收、内旋休息位；伸髋、伸膝、外展、外旋、内旋等确定假体稳定，放置股骨假体，复位髋关节，再次检查髋关节松紧度、下肢长度、屈髋屈膝内收、内旋休息位;伸髋、伸膝、外展、外旋、内旋等满意后，仔细止血，缝合外旋肌群于原位，放置伤口引流管，逐层关闭伤口。
本研究病例为2006 年12月至2008 年12月期间患者，术后使用头孢曲松钠2.0 g/d静脉滴注1~2周(根据生命体征、伤口局部情况、血常规、C反应蛋白、血沉等决定)，术后常规放置伤口引流管(非负压)36 h，在24 ~36 h引流量仍较大超过100.0 mL 者，伤口引流时间增加至48 h，对手术中出血加上伤口引流量超过700.0 mL 者予以输同型浓缩红细胞1.5 U(300.0 mL) 及以上，所有患者均予以低分子肝素(速碧林)术后12 h 皮下注射，每天一次，术后积极股四头肌锻炼，骨水泥型假体早期下地，生物型卧床活动，未出现静脉血栓患者。
两组患者术后康复训练计划基本一致，根据患者年龄、是否合并其他内科疾病、骨的质量、假体的选择等，制定个体化术后康复计划，术后抬高患肢并外展15°~30°、72 h内冰袋冷敷、麻醉清醒后进行踝关节主动屈伸；股四头肌、股二头肌、臀大肌的等长收缩等；骨水泥型术后第二天扶拐于床旁站立及原地练习踏步提腿锻炼，第一次时间不超过5 min，逐渐延长站立时间，练习扶拐行走，术后一周髋关节屈曲活动度达到0°~90°，生物型卧床一周，卧床期间行直腿抬高，卧床屈伸髋关节，一周内活动度达到0°~90°，一周后站立，扶拐行走锻炼周期与骨水泥型相同。患者均未出现感染、下肢静脉栓塞等并发症，所有患者术后两周拆线出院，所有患者出院时扶双拐行走自如，行走时无疼痛，嘱患者继续力量训练使患者恢复关节功能和力量恢复正常的生活工作，术后禁止盘腿、坐矮凳、交腿等动作。出院后第一个月回院复查所有患者均可扶单拐行走，第三个月均弃拐行走。
1.3 术后评估
采用Harris 髋关节功能评分表评分，依据患者疼痛、功能、活动范围等进行评分。100分满分，优为90~100分，良为80~89分，中为70~79分，差低于70分。采用SPSS18.0 统计学软件，对两组手术切口长度、术中出血量、术后引流量、输血量、手术时间进行t检验，检验标准为α=0.05，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
A组手术切口长6.0~10.5(平均7.4) cm，平均术中出血量387.6(140.0~1000.0) mL，平均术后引流量143.1(60.0~375.0) mL，平均输血量77.6(0~ 400.0) mL，手术平均时间84.6(63.0~130.0) min， 术后影像学髋臼杯外展角平均41.6°(38.0°~57.0°)。B 组手术切口长约15.0~23.0( 平均20.0) cm ， 平均术中出血513.1(210.0~1350.0) mL ，平均术后引流量152.3(70.0~520.0) mL ，平均输血量142.2(0~800.0) mL ，手术平均时间84.0(71.0~115.0) min ，术后影像学髋臼杯外展角平均42.3°(37.0°~54.0°) 。两组比较，手术切口长度( t = -33.105 ，P <0.05) 、术中出血量(t=-2.485，P<0.05)，差异具有统计学意义(表2； 图1，2)。
患者第6个月回院复查，后外侧小切口全髋关节置换组Harris 评分由术前的平均39.2分提高到平均88.3分，常规全髋关节置换组Harris 评分由术前的平均38.6提高到平均89.7分；两组间差异无统计学意义(t=2.272，P>0.05；表3)。
表2 A 组与B 组的指标对比(x±s)
组别 | 病例数(髋) | 切口长度/cm | 术中出血量/mL | 术后引流量/mL | 输血量/mL | 手术时间/min |
A 组 | 49(50) | 7.4±1.3 | 387.6±214.8 | 143.1±79.1 | 77.6±147.6 | 84.6±16.3 |
B 组 | 45(48) | 20.0±2.3 | 513.1±273.6 | 152.3±107.8 | 142.2±208.3 | 84.0±8.7 |
t |
| -33.105 | -2.485 | -0.472 | –1.723 | -0.238 |
p |
| <0.05 | <0.05 | >0.05 | >0.05 | >0.05 |
表3 A 组与B 组的手术前后Harris 评分对比
组别 | 病例数(髋) | 术前Harris 评分 | 术后Harris 评分 |
A 组 | 49(50) | 40.1±5.7 | 89.9±3.2 |
B 组 | 45(48) | 39.7±5.1 | 88.4±3.1 |
t |
| 0.349 | 2.272 |
P |
| >0.05 | >0.05 |
图1 后外侧小切口人工全髋关节置换外观。A：切口仅髋臼锉大小； B：髋臼植入后外观图； C：全髋置换术后切口长度仅6.3cm。
图2 后外侧小切口人工全髋关节置换术前术后影像学资料。A：单侧股骨头缺血性坏死；B：单侧非骨水泥型人工全髋关节置换术后；C：双侧髋关节骨关节炎；D：双侧骨水泥型人工全髋关节置换术后。
3 讨论
人工髋关节置换是目前最常见最成功骨科手术之一，经典手术入路有Smith-petersen 入路、Gibson 入路和Watson-jones 入路[3]。经典手术入路便于显露和操作，但存在手术中创面大、损伤组织多、影响术后早期恢复，尤其是患者对于伤口美观的要求提高，这都对关节外科医师提出了新的要求。微创外科的发展给我们带来了新的思路切入点。20世纪90年代小切口全髋关节置换术成为治疗髋关节病的一种新理念，小切口全髋关节置换术指在1个或者2个<10 cm的小切口内完成常规全髋关节置换术，尽量减少对周围组织的创伤及对患者的生理干扰，缩短康复时间的一项新技术。中华医学会骨科分会关节外科学组2006年在上海讨论小切口微创人工关节置换手术，把10~12 cm长的切口定义为小切口。
Wenz 等[4]通过直接外侧入路小切口进行全髋关节置换，认为小切口全髋置换能早期下床、更早的功能恢复、减少输血等优点。张先龙等[5]于2003 年在国内报道小切口微创全髋置换术认为小切口髋关节置换具有创伤小、出血少、恢复快等优点，手术切实可行。Musil 等[6] 经过7年随访了132 名前外侧入路小切口全髋关节置换患者，Harris 评分由术前的46增加到89，患者满意率达到94%，取得良好疗效。Jacquot 等[7]观察140例平均79岁后外侧小切口入路全髋置换患者，手术时间平均100.0 min，平均失血385.0 mL，26例输血，平均住院日6.8 d，手术切口长度平均7.0 cm，术后股骨柄与股骨轴线成角小于3°、髋臼角平均40°，肢体长度改变小于4 mm， 且术后6周随访无改变，认为小切口后外侧全髋关节置换术是一种安全的手术方法。Sculco 等[8-9]认为后外侧小切口全髋关节置换在排除过度肥胖、腿部肌肉非常发达、严重畸形等患者是一种安全有效的手术方式，能减少出血，缩短手术时间，避免跛行及减少使用拐杖时间等优点，并认为小切口全髋关节置换具有较小的皮肤切口、减少剥离侵犯深部组织，能减少出血和利于早期恢复。Della Valle 等[10] 认为小切口髋关节置换与传统全髋关节置换在术后早期疼痛、住院时间、术后6周Harris 评分等进行比较，认为小切口全髋关节置换是安全有效的，并且能缩短住院时间。Kiyama 等[11]检测小切口髋关节置换术中出血量均明显低于正常髋关节置换组。综上所述，小切口髋关节置换优点如下：1)切口小，不影响美观，术后疼痛少，减轻患者心理负担，术后疤痕组织少，有利于二次手术；2)手术中损伤的肌肉组织较少，术后恢复更快；3)髋关节的定性得到最大程度的保护。
本项目研究中术中出血小切口组较传统手术组出血少，小切口手术组出血量为(387.6±214.8) mL， 其中双侧髋关节置换一例，出血量1000.0 mL ，术后引流量375.0 mL，单侧髋关节置换病例中11例输血，术中出血量550.0~810.0 mL；常规手术组出血量(513.1±273.6) mL，其中双侧髋关节置换3例，术中出血量分别为1280.0，890.0和1350.0 mL，单侧髋关节置换病例中13 例输血，术中出血量590.0~930.0 mL；两组术中出血量进行统计学分析，两组差别有统计学意义(t=-2.485，P<0.05)，与上述文献相同，但将两组直接进行比较是否具有意义，尚需进一步研究。本项研究中剔除双侧髋关节置换出血量的影响因素，对于髋臼及股骨端病情严重、急性创伤情况下患者局部亦有积血淤血，单从术中出血量单一指标评价意义不大，对于术中出血情况应彻底止血，止血与手术创面不应成为矛盾双方，不要为了小切口而放弃彻底止血。本研究中小切口组双侧全髋关节置换患者为62 岁男性患者，术中出血量1000.0 mL ，术中予以输注同型浓缩红细胞400.0 mL ，常规手术组3例患者行一期双侧全髋关节置换术，分别为66岁女性，术中出血1280.0 mL，术后引流量420.0 mL，输注同型浓缩红细胞600.0 mL，72岁男性，术中出血890.0 mL， 术后引流量180.0 mL ，术中输血400.0 mL ， 64 岁女性，术中出血1350.0 mL ，术后引流量310.0 mL ，术中输血800.0 mL ，所有患者术后均积极补液、调节水电解质平衡，术后一般生命体征平稳。双侧髋关节置换出血量明显多于单侧髋关节置换，手术复杂、骨面创伤大，出血量相对增多，对于双侧髋关节置换病例中应彻底止血，只有手术熟练的情况下才建议开展，避免手术时间延长、失血过多、感染概率增大等各种不利因素。两组之间引流量无统计学意义，原因为我科手术期间均严格止血，术中术后出血多为软组织渗血及骨面渗血，本组观察病例中骨水泥假体组术后引流量均少于生物型假体组，骨水泥能减少手术创面骨面的渗血，生物型术后引流量稍多，可能为骨面渗血加上软组织渗血总和，两组病例构成无明显差别，故引流量对比无明显差异。手术中出血量及术后引流量受多方面因素影响，需要分情况进行研究。
两组手术时间对比：本项研究小切口手术组手术时间(84.6±16.3) min，常规手术组手术时间(84.0±8.7) min，两组手术时间差异无统计学意义(t=-0.238，P＞0.05)，结果与上述文献有一定差异，小切口全髋关节置换手术理论上可以实现手术时间减少，究其原因可能为本组人员进行小切口髋关节置换还需要增加熟练度并积累技巧等。
小切口髋关节置换手术技巧为髋关节置换后外侧入路手术切口以大粗隆顶点为中心，到达外展肌群位置时，术者喜好用大纱垫推开脂肪筋膜层，助手拉开创面显露外展肌群，针带7号线缝扎旋股内动脉分支，减少出血，双十号线分别缝扎牵引梨状肌及孖上肌、闭孔內肌、孖下肌股骨粗隆窝止点处腱性部分，以便重建外展肌群，在以上诸肌转子尖、转子窝止点处切断，大拉钩将外展肌群整体拉至后方保护坐骨神经，沿股骨颈方向切开关节囊显露股骨头颈，术者未重建关节囊。此时触摸股骨小转子，确定股骨颈截骨位置电刀标记，股骨锉沿股骨颈方向摆放标记股骨颈截骨斜面(建议刚开展小切口髋关节置换时使用，因手术视野较常规手术小，可保证截骨一次成功)，此时如创面显露不佳，可用Homann 拉钩2把分别固定于股骨颈上下端前部确保股骨上端稳定，截断股骨颈，取出股骨头，旋转截断的股骨头颈，显露圆韧带，组织剪剪断圆韧带，拔出股骨头。髋臼的显露为手术难点，个人经验是将2把Homann 拉钩分别固定髋臼的前下方和后下方，后上方可加一斯氏针固定髋臼后上缘牵拉，充分显露髋臼，此时清理髋臼底、关节囊、髋臼缘，创面止血，以外展45°、前倾15°打磨髋臼，清理髋臼周缘明显增生骨赘，根据选用假体类型打磨髋臼大小，安放髋臼假体试模检查松紧度、包容率、髋臼底是否存在空隙等，安放髋臼假体，再次探查髋臼大小位置等是否合适，此时可再次清理髋臼周围增生骨赘避免撞击等，大纱垫保护髋臼，处理股骨端，屈髋屈膝内收内旋患肢，Homann 拉钩固定于股骨近端保护软组织，助手护住患肢与主刀成一直线顶住患肢膝关节，主刀直视下扩髓。小切口全髋关节置换术切口小，为了保证手术视野，应充分利用助手拉钩和患者的体位改变保证术野清晰。
小切口髋关节置换手术注意事项如下：小切口髋关节置换术因术野较小，对于重度肥胖、髋关节发育不良、关节活动度明显受限者、肿瘤等则需要扩大手术切口，以便减少并发症，保证手术效果。小切口关节置换手术是基于对关节置换手术熟练的基础上进行的，如果临床经验不足，而施该项技术会适得其反，因为切口小容易导致假体安放位置不佳、增加软组织挫伤、术中拉钩等放置位置不佳而损伤神经血管等并发症。
小切口全髋置换病例选择：非肥胖患者BMI≤30 kg/m2，髋关节无明显畸形，无髋部手术史，无严重骨质疏松者。对于BMI>30 kg/m2髋臼巨大骨赘、有严重骨质疏松者，重度髋臼发育不良及股骨头髋臼突入者和需翻修者则不优先考虑采用小切口置换术。本研究小切口全髋置换手术组病例均为初次手术患者，BMI≤30 kg/m2 ， 髋关节无明显畸形患者。常规入路切口患者对体质量、髋关节畸形、骨质疏松等无明显限制，但肥胖患者因皮下脂肪厚，显露困难，手术切口相应延长，本项研究中后外侧切口最长者达到23.0 cm ，为小切口平均长度3倍多。手术中不应以切口长度为最终追逐目标，手术中应根据术中具体情况选择手术切口长度，确保假体位置正确，保证手术疗效。
髋关节置换手术的患者年龄偏大，因髋关节疼痛或者外伤骨折后活动减少，多合并多种内科疾病如高血压、糖尿病、冠心病、脑血管硬化、心律失常、慢性支气管疾病、心肺功能减退等，耐受手术能力差，因此具有较大的风险性，甚至危及生命。小切口髋关节置换技术熟练掌握后对软组织损伤相对减少，患肢术后能马上进行功能锻炼，骨水泥型术后2 d下地，生物型术后1周下地，减少下肢深静脉血栓的形成，减少长期卧床的多种并发症的发生，相对于传统的手术方法有一定的优势。对于年龄超过80岁的高龄患者术前要排除心、肝、肺、肾内科疾病，术前完善双下肢静脉彩超排除血栓等，调节血糖、血压到正常范围，术中注意尽量减少出血，避免过度软组织牵拉，术后注意观察患者血气、电解质、血常规、肝肾功能等变化，术后及时处理，积极使用抗凝药物抗凝等，本项目未出现静脉血栓形成，无死亡病例。
小切口全髋关节置换术较传统手术切口全髋置换术对术者技术要求高，应在保证手术效果的情况下追求小切口，Woolson 等[12]报道小切口髋关节置换手术假体位置安装错误的概率明显大于普通切口手术。这对手术者要求提高，需要有扎实的手术技术，我科自1980年开始开展人工关节置换，2005年开始开展小切口髋关节置换术，目前年手术量达到100台以上，积累了宝贵的临床经验，掌握了小切口关节置换的手术技巧。本组患者均采用后外侧小切口髋关节置换，平均随访20.0~36.0( 平均24) 月，随访结果显示患者均对伤口大小、关节功能以及术后恢复情况满意，尤其是对切口小认同感强，感觉小切口为手术技巧高超的表现。
小切口髋关节置换术在正确选择适应证、手术技巧娴熟等情况下，具有对软组织损伤小、皮肤瘢痕小的优点，术后影像学评价、Harris 评分等无明显差异，患者对关节功能以及术后恢复情况满意。目前小切口和微创全髋关节置换术概念相互混淆，真正意义的微创全髋关节置换术是指经小切口、无须切断肌肉起止点、应用特殊器械在X线透视下完成的全髋关节置换手术。本项目尚未达到微创全髋关节置换术的标准，因此该技术称为小切口全髋关节置换术更为贴切，微创全髋关节将是未来研究的重点方向。
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