转子间外翻截骨治疗髋关节内翻畸形

　　【摘要】目的: 探讨转子间外翻截骨治疗髋内翻畸形的疗效。方法: 自2002 年以来治疗先天性髋内翻12例, 均施行转子间外翻截骨钢板内固定术。结果: 平均2年4个月, 截骨断面全部愈合, 无骨骺损伤，2例术后钢板断裂行二次手术治疗。功能评定: 优9例, 良1例, 可2例, 总优良率83%。结论: 股骨转子间外翻截骨钢板内固定, 治疗髋内翻畸形, 具有损伤小, 内固定坚强, 截骨断端接触面大, 不易旋转, 骨骼无丢失, 有切有补, 可延长肢体, 术后能够早期功能锻炼，截骨断面愈合快, 无畸形复发, 无并发症, 可以早期下床活动, 关节功能恢复好, 临床疗效满意等特点。

　　【关键词】　髋关节畸形;先天性;髋内翻;转子间截骨术

　　髋关节内翻畸形是一种较少见的先天性骨关节畸形, 一般在学龄前后出现明显跛行时才被人注意(偶有体检时发现)。本院自2002 年以来治疗先天性髋内翻12例, 均施行股骨转子间外翻截骨内固定术, 经随访观察, 无畸形复发, 效果满意, 现报告如下。

　　1 临床资料

　　一般资料：本组11 例, 男9例, 女3 例, 均为单侧, 颈干角最大110°, 最小50°, 平均80°, CSD(头心至下转子间间距)1.0～2.3cm, 手术时年龄最小1 岁, 最大17 岁, 平均7 岁。本组12 例均采用转子间外翻截骨内固定术, 其内固定物为前臂加压钢板。

　　治疗方法：

　　术前设计：

　　计算患肢转子间截骨角, 一般应矫正的颈干角为130～150°, 例如: 颈干角为95°, 拟行矫正的颈干角140°, 需要截除的楔形骨块的角度为45°。

　　手术方法

　　手术在基础麻醉加硬膜外麻醉或全麻下施行, 病人取仰卧位, 臀部垫高, 略倾斜。切口选大转子前外侧, 以年龄大小定切口长度。显露股骨转子部, 先在股骨上端前正中及外侧皮质正中, 用电刀各烙一条正中线为标志线, 备截骨后对位, 自股骨外侧大转子骨骺下方至小转子上方钻入导针1 根,在该针下方根据术前设计截除楔形骨块的角度至股骨干中线钻入第2 根导针。经X 线透视确定定位针理想后, 用电锯或骨刀沿导针切除股骨外侧楔形骨块, 及横断股骨转子间, 然后外展大腿, 若外展不满意, 应延长或切断股内收肌。将股骨大转子拉向下方, 使股骨外侧骨皮质远近端截骨面接触,并保持股骨外侧及前侧的标志线对应, 以防旋转。截除的骨块移植嵌插股骨小转子上方的空虚处。股骨外侧用前臂加压钢板固定。注意螺丝钉不能通过股骨大转子骨骺, 以免影响骨骺发育, 术中拍片证实截骨矫形准确, 关闭切口, 术后在床上锻炼患肢活动, 2～3 个月后根据X 线片股骨头发育及截骨断端愈合情况, 进行下床活动或弃拐行走。

一典型患者术前术后X线片

　　结　果

　　本组12 例, 随访时间最短1年2个月, 最长6年, 平均2年4个月, 截骨断面全部愈合, 无骨骺损伤, 其中1例,术后4周自行下地, 过早负重导致复发, 后期失访。2例术后功能锻炼时钢板断裂，系术中钢板塑形致钢板脆性增加钢板断裂，后期二次手术后治愈。功能评定标准, 优: 术后颈干角加大45°以上, 或接近健侧, ATD、CSD值接近正常。跛行消失或不明显, 单腿跳跃有力。髋关节伸屈功能正常, 外展无明显受限。良: 术后颈干角加大35～45°,CSD值增加2~3.5cm , ATD 值较小,跛行有明显改善, 能单腿跳跃, 髋关节伸屈正常, 但外展稍差。可: 术后颈干角加大不及35°, 髋关节伸屈尚好,ATD 值明显缩小, CSD值增加不明显，仍有跛行, 不能单腿跳跃, 需再次外展截骨或施行患肢延长。差: 术后无改善或有手术并发症,本组12 例, 优9 例, 良1 例,可2 例, 总优良率为83%。

　　2 　讨　论

　　2.1 　诊断要点

　　先天性髋内翻患儿会走路时出现无痛性跛行, 在学龄前后更为明显, 查体: 患肢短缩, 股骨大转子突出, 外展受限,Trendenburg 征阳性, X 线表明: 颈干角< 110°,,ATD值、CSD值小或呈负值, 干骺端骨化不规则, 股骨颈内下缘有三角骨化不规则。

　　2.2 　讨论

　　先天性髋内翻保守治疗无效〔1〕。一经确诊应及早手术,凡有髋内翻畸形出现, 临床出现跛行、缩短、外展功能受限,X线片示颈干角一般在100～110°,即应手术治疗。一般以4～8 岁最为合适, 最好不超过15岁, 随年龄增长, 负重活动频繁, 颈干角会越变越小, 甚至代偿而出现其它畸形, 使手术效果不佳。但对年龄大者, 为防止代偿性脊柱侧弯等畸形, 仍有手术治疗之必要。先天性髋内翻主要是在股骨颈部的骨化不良基础上, 加上病人站立行走体重因素使之承受弯曲应力。当颈干角变小,股骨头骺由水平位日趋垂直, 进而有剪应力和弯曲应力的不良影响, 这些应力随髋内翻的加重, 到股骨大转子向上变形移位接近骨盆为止, 从生物力学的角度, 治疗应以矫正股骨颈干角, 使股骨头的骺板从垂直位改变为水平位始能收效,换言之, 截骨手术要使局部的剪应力变成生理性压缩应力,才不致术后畸形复发。股骨的短缩, 术后可随生长发育逐渐获得等长。术中注意事项: (1) 勿损伤股骨近端骨骺, 剥离股骨近端, 截骨及内固定时, 应避免损伤股骨头及大转子骨骺, 否则可引起骨骺早闭, 造成肢体短缩。(2) 确保截骨角度合适,一般在140～160°。(3) 股骨颈病变区不宜植骨。(4) 内固定要坚固。股骨转子间“对角”楔形截骨及“T”形或三叶形钢板内固定, 治疗先天性髋内翻, 具有损伤小, 内固定坚强, 截骨断端接触面大, 不易旋转, 骨骼无丢失, 有切有补, 可延长肢体, 术后截骨断面愈合快, 无畸形复发, 无并发症, 可以早期下床活动, 关节功能恢复好, 临床疗效满意。