双侧全髋关节置换术后假体松动—同期翻修 VS分期翻修？

病情描述:

　　患者王某某，37岁，男性，工人，强直性脊柱炎20年，双侧全髋关节置换术后10年，双髋疼痛3年。

术前查体

左下肢较对侧短缩1cm

左髋关节外旋15°、内旋6°，明显受限

左髋关节外展27° 、内收30°

左髋关节屈曲28°、后伸19°，显著受限

右髋关节外旋8°、内旋7°，明显受限

右髋关节外展26°、内收30°

右髋关节屈曲52°、后伸13°，明显受限

术前X线片

术前CT

　　诊断

　　双侧全髋关节置换术后假体松动
　　右侧髋臼骨缺损（Paprosky IIIA型）
　　右侧股骨骨缺损（Paprosky I型）
　　左侧髋臼骨缺损（Paprosky IIIA型）
　　左侧股骨骨缺损（Paprosky II型）

　　术前计划

　　髋臼使用大直径髋臼杯假体
　　髋臼骨缺损使用同种异体骨颗粒打压植骨
　　股骨假体选择：右侧使用近端固定假体
　　左侧使用远端固定假体
　　股骨骨缺损使用同种异体骨颗粒打压植骨

　　讨论一：同期VS分期翻修

　　同期翻修
　　优点：住院时间短，患者恢复快，费用低
　　缺点：手术时间长，失血多，感染风险大，一次植骨量较大，同种异体骨来源有限，植骨排异反应强烈，局部血肿、脱位风险较高。

　　分期翻修
　　优点：单次手术时间短，出血少，感染风险小，单次植骨量小，植骨来源方便，植骨排异反应轻，可根据恢复情况决定对侧手术时间；
　　缺点：住院时间长，恢复慢，费用高。

病例其他说明:

　　手术过程：选择分期翻修，先行症状较重右侧手术。

右侧手术

取原髋关节后侧入路

清理髋周瘢痕，解除软组织锁套

取出股骨柄

臼底大量增生伪膜组织，假体上无骨长入

同种异体骨颗粒打压植骨

髋臼安放完毕

股骨假体周围大量增生伪膜组织，假体上无骨长入

股骨近端轻度骨缺损，颗粒植骨后植入假体

　　讨论二：分期翻修手术间隔

　　观察指标
　　1、体温
　　2、伤口
　　3、血常规
　　4、ESR及CRP

　　术后第7天

　　发热，体温37.8度
　　局部伤口干燥，无红肿
　　血象
　　ESR，CRP
　　原因分析：手术创伤反应及植骨排异反应
　　处理：NSAIDs抗炎治疗

　　术后第10天：安排行对侧翻修手术

左侧手术

髋臼大量骨缺损，同种异体骨颗粒植骨

髋臼假体周围无骨长入，股骨近端少量骨长入

　　小结

　　假体松动原因：假体设计不当，没有骨长入；
　　分期翻修减少了手术并发症，提高了手术效果；
　　同种异体骨颗粒打压植骨可以用于Paprosky IIIA型髋臼骨缺损；
　　对于Paprosky II型股骨骨缺损患者，使用远端固定股骨柄结合打压植骨可获得良好的初始稳定性。