按：浙江省杭州市江干区以深化医改为契机，依托信息化技术作为支撑，整合省市区医疗资源，出台引导群众基层就医的“四诊四定”机制，即：预约诊疗、双向诊疗、专项诊疗、联合诊疗；定药占比、定处方金额、定输液组数和定抗生素使用比例，以便捷、优质、经济的服务吸引患者在基层就诊，为探索构建“首诊在基层、大病去医院、康复回社区”的分级诊疗体系积累了有益经验。
杭州市江干区创设“四诊四定”机制引导群众在基层就医
一、主要做法
（一）“预约诊疗+双向诊疗”，让基层医疗服务更便捷。
1、开通多渠道预约方式，推行预约诊疗模式。
在全区8家社区卫生服务中心设立17个全科预约诊室，患者通过拨打免费电话或登陆网站就可以提前1—60天进行预约。每位预约患者的接诊时间不少于10分钟，使医生有充裕时间问诊，分析并评估病情，提供规范化的诊疗，患者还可在门诊直接预约下次复诊时间。各社区卫生服务中心在门诊大厅、自助取号机等显要位置公开全科医生的信息，病人在取号时就可轻松选择自己信任的全科医生，预约患者还可自主选择就诊时间。
2、规范转诊程序，提供“精准式”转诊服务。
与省市级医院建立电子转诊绿色通道，确保每位专家为区内患者预留一定号源。辖区任何一个社区卫生服务机构的全科医师可根据患者病情需要及拟诊时间，通过医生工作平台，针对性地为其预约合适的上级医院、对应专科和具体专家，使患者享受到“零换乘”的便捷服务。转诊患者完成诊治后，上级医院将诊疗信息反馈到社区卫生服务机构，由全科医生对转诊患者进行随访，并视情况提供康复服务和健康管理。
（二）“专项诊疗+联合诊疗”，让基层医疗服务更优质。
1、出台专项规范，实施路径化管理。
制定《健康管理与服务工作规范》，确定对老年人、高危孕产妇和体弱儿等重点人群的管理规范，以及糖尿病、高血压和慢性阻塞性肺病等常见病、慢性病、多发病的日常健康管理和门诊诊疗路径。全科医生根据规范的要求，逐一与目标居民及其家庭签订健康管理协议，提供可及、便捷、有效、同质的健康管理服务。针对高血压和糖尿病两类常见病设置“红绿灯”模块，从门诊诊疗系统、体检系统、居民健康档案中实时抓取患者的血压、空腹血糖等10项指标，并用曲线图直观显示。对于连续两次控制不达标的患者，给予红灯警示，将其转到慢性病联合诊疗中心就诊。
2、依托上级医院，搭建联合诊疗平台。
江干区卫生局与浙江大学附属第一医院等多家省、市级大型综合、专科医院分别签订合作协议，获得多方位宽领域的技术支撑。一是定向组建慢性病管理体系。全区8家社区卫生服务中心均建立慢性病联合诊疗中心，在上级合作医院的指导下，依托区人民医院设计培训课程，培养专门诊治管理糖尿病、高血压、慢性阻塞性肺疾病的首席医师和首席护士。搭建了以全科医师—联合诊疗中心首席医师—上级医院专家为成员的社区健康管理三级平台，集中力量重点管理社区常见、多发和慢性病。二是完善信息系统支持联合诊治服务。投入资金1650余万元，建成区域卫生信息平台和区域心电远程会诊中心、影像会诊中心、临床检验中心、远程医疗视频会诊中心等四大信息系统。全区各社区卫生服务中心（站）的心电图、放射等检查数据实时传送到区人民医院的会诊中心，检验标本统一送到区人民医院化验，借助“一平台、四中心”的信息支撑，基层医疗机构的服务水平有了很大提升，实现了辖区内医疗卫生机构的数据共享。区人民医院在心电图、影像远程会诊中，还可将疑难病例上传至邵逸夫、市红会等省市医院进行专家会诊。诊断结论形成后，居民在家门口的社区卫生服务站就可以领取检验报告。各社区卫生服务中心每月定期安排上级专家与首席医师开展联合诊疗，面对面指导带教全科医师，在家门口为慢性病治疗效果不良或有并发症的患者提供专家服务。疑难病例还可以及时联接省市合作医院的专家进行远程视频会诊。
（三）“四定”控制药品使用，让基层医疗服务更经济。
1、科学制定“四定”指标要求。
一是定药占比。由各社区卫生服务中心根据上级卫生行政部门对药品使用的要求并结合本地实际，在信息管理系统中明确规定各临床科室使用的药品比例上限。二是定处方金额。由各社区卫生服务中心根据近两年处方金额，设定单张处方金额上限。三是定输液组数。以各社区卫生服务中心最近两年实际输液量为基本值，经核算和分析，首先按上一年降低一定的比例确定中心的当年度总输液组数，再依据病人流量，按科室分配总输液组数，由科主任核定本科室每位医生的输液组数。四是定抗生素使用比例。把药品中抗生素金额占所有西药和中成药金额的比例作为监控目标，参考中心、各临床科室和业务骨干前两年抗生素金额使用比例，结合上级卫生行政部门规定的抗生素使用要求，确定各临床科室抗生素使用比例。
2、严格实施“四定”监管路径。
一是实施监控。将“四定”作为用药管理的四大关键控制点，建立电子监控系统，加大对医务人员开方用药的动态监控力度。当医生出现超限、超量、超金额等不规范用药行为时，系统会亮起警示并自行锁定。同时，通过医院信息管理系统实时公示每位医生的平均处方金额、处方药品比例等，促使医务人员进一步规范、合理用药。二是强化预警。严格落实处方点评制度，除每月随机抽取一定数量的处方进行点评外，将药占比和抗生素使用比例较高的医生处方、超规定金额的大处方作为必查处方，进行重点点评。动态监测是否存在不规范处方、用药不适宜处方、超常处方等不合理处方现象，以发放预警通知书或预约谈话形式对有关医生进行预警，要求限期整改。三是规范管理。针对可能出现的因超限而影响必要诊疗的情况，规定临床医生经过逐级审批同意方可申请增加药品的使用量。急诊用药可通过绿色通道保证用药，但事后必须说明。
另外，江干区还全面推进社区卫生服务中心新改建工程，新建、改建社区卫生服务站45个，构建了居民步行15-20分钟即可到达的“优质医疗服务圈”；同时试行“诊间结算”模式，即在社区卫生服务机构诊室安装读卡系统，患者就诊时以市民卡结算医疗费用，为患者提供了更多便利。
二、工作成效
一是强化全科医生“守门人”作用。群众基层首诊的意愿明显增强，更多患者愿意选择社区卫生服务中心首诊，为构建社区首诊、分级诊疗、双向转诊的分级诊疗新格局打下基础，加强了社区卫生服务机构对常见病、慢性病、多发病的管理。二是规范了诊疗行为。“四定”做法能够有效监管医生开方用药行为，减少了大处方、滥开药等问题，降低了药品使用量，缓解了患者医药费用负担。有效降低了医疗成本，基层医疗机构的输液人次占比由11.6%下降为6.9%，抗生素使用比例由19.2%下降为17.6%。三是提升了基层诊疗能力。依托省市级医疗机构的人员、技术等方面的支持，以远程会诊、联合门诊等形式，有效提升了医疗服务质量，心电图报告规范率、检验标本合格率等显著提升。四是患者满意率提升。设置电子候诊叫号系统，实现“一医一患者一诊室”，配备幼儿哺乳区、儿童等候区等人性化服务区，环境温馨、布局合理。同时以“热心接待，精心治疗，细心管理，耐心宣教，暖心沟通”为目标，打造和谐的医患关系。据北京美兰德信息公司开展的测评结果显示，江干区群众对基层医疗服务的满意率达到97.6%，比2010年提高5.6个百分点。连续3年均有医生被评为“感动江干十佳道德模范”。五是强化区域医疗服务品牌。成功创建省卫生强区、全国社区中医药工作先进区、全国慢性非传染性疾病综合防控示范区。8家社区卫生服务中心均为省级规范化中心，其中3家为国家级示范中心，1家为省级示范中心，64家服务站均为市级规范化站。（浙江省卫生厅供稿）
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