应用低分子肝素钙防治深静脉栓塞极高危髋部骨折手术病例1例

    老龄股骨粗隆间骨折手术是并发深静脉栓塞的高危因素，应用低分子肝素钙是预防深静脉栓塞的有效方法。5月份，我科有一位深静脉栓塞高危因素病人，应用低分子肝素钙预防效果良好，先报道如下：
    临床资料：
    患者，姓名：蒋生美，年龄：84岁，性别：女性，87岁，５２ｋｇ，摔伤左髋部疼痛活动受限18个小时入院。查体：神志清清晰，双侧肺部痰鸣音，骨盆挤压征阴性，左髋部肿胀，压痛，活动受限，皮下少量瘀斑，左下肢外展外旋180度畸形，有大腿肿胀，压痛，屈曲畸形，左足活动感觉，血液循环良好，左足背动脉搏动良好；骨盆X提示（图1），左股骨粗隆间粉碎性骨折，骨质疏松。胸片提示慢性支气管炎。其他检查为发现明显异常。入院诊断左股骨粗隆间粉碎性骨折，骨质疏松，慢性支气管炎。
    入院后立即给于左下肢皮肤牵引制动，给于术前准备工作。入院后第二天早上给于化验检查，查房自述左下肢疼痛，偶有可是咳痰，余无殊；查体见左下肢皮肤牵引装置良好，左足活动感觉血循良好，足背动脉搏动良好，左大腿较前一天肿胀，左膝及左小腿略有肿胀。下午血常规报告白细胞13×10^9；中性粒细胞87％；纤维蛋白原(仪器) FIB 5.52 ↑ g/L （2-4），心脏彩超加心功能套餐（图2）：三尖瓣，主动脉瓣轻度返流。普通心电图：窦性心律，左室高电压。入院后高凝生化监测指标（表1）

    考虑病人深静脉栓塞高危因素[1]，入院后即给予低分子肝素钙0.3ml皮下注射每天。入院后第三天查房未见左下肢肿胀加重。入院后第四天给于手术治疗（图3）。手术时间约110分钟，出血量约450ml，术后6小时后给于0.3ml低分子肝素钙皮下注射，术后前三每天给于0.3ml皮下注射，第四天起每天给予0.4皮下注射，持续应用12天，术后第二天起给于双下肢气压泵辅助治疗，术后未发现左下肢肢体肿胀，术后给于留置负压引流管一条，留置时间约32小时，引流出血性液体约450ml，32小时候给于拔除。患者12天后拆线顺利出院。
    讨  论：
    骨科大手术后静脉血栓栓塞症venous thromboembolism，VTE)发生率较高，是患者围手术期死亡的主要原因之一，也是医院内非预期死亡的重要原因。对骨科大手术患者施以有效的预防方法，不仅可以降低发生静脉血栓栓塞症的风险，减轻患者痛苦，大量的医药经济学研究证实还可降低医疗费用[2]。低分子肝素可以有效预防髋部骨折术后DVT的发生，同时对于已发生的DVT有良好的治疗效果，不良反应发生率低[3]。
    D二聚体主要反映纤维蛋白溶解功能。增高或阳性见于继发性纤维蛋白溶解功能亢进，如高凝状态，只要机体血管内有活化的血栓形成及纤维溶解活动，D-二聚体就会升高。D-二聚体血浆中水平增高说明存在继发性纤溶过程，而先生凝血酶,后又有纤溶系活化；并且也反映在血栓形成的局部纤溶酶活性或浓度超过血浆2‰─抗纤溶酶活性或浓度。故本病例临床上把D二聚体作为血液高凝状态的一项重要生化指标来监测。
    许多研究显示，低分子肝素可以有效预防髋、膝部手术后下肢DVT的发生，而不增加出血倾向。低分子肝素钙具有明显的抗凝血因子Xa活性，抗凝血因子IIa或抗凝血酶的活性较低。药效学研究表明低分子肝素钙可抑制体内、外血栓和动静脉血栓的形成，但不影响血小板聚集和纤维蛋白原与血小板的结合。在发挥抗血栓作用时，出血的可能性较小。针对不同适应症的推荐剂量，低分子肝素不延长出血时间。在预防剂量，对血小板的功能影响较小，很少会引起出血。
    本病例是DVT高危病人，应用低分子肝素钙显示可以有效预防髋部手术后DVT的发生，同时对于已发生的DVT有良好的治疗效果，不良反应发生率低。

    参考文献：
[1]中华医学会骨科学分会.中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南. 中华骨科杂志,2009 ,29(6) :602 - 604.

[2]Ollendorf DA，Vera．Llonch M，Oster G．Cost of venous throm．boembolism following major orthopedic surgery in hospitalized patients．Am J Health Syst Pharnl．2002。59(18)：1750-1754。

[3]邱贵兴，杨庆铭，余楠生，等．低分子肝素预防髋、膝关节手术后下肢深静脉血栓形成的多中心研究．中华骨科杂志，2006，26(1) 21：819-822.