静脉血栓栓塞症（VTE）由于可并发致命性肺栓塞和远期下肢深静脉功能不全，已被公认为术后最严重的并发症之一。静脉壁损伤、血流缓慢和血液高凝状态是造成VTE形成的三大因素，骨科手术患者因为创伤、应激、制动及长期卧床等因素而成为深静脉血栓形成（DVT）的高危人群[1]，为有效防治VTE的发生和发展，我院骨科通过防范查阅文献结合自身临床经验，制订了术后抗凝的临床用药方案，常规在髋膝关节置换、骨盆骨折术后4-6h，腰麻及硬膜外麻醉拔管后2~3h予低分子肝素针0.2ml/d肌注，第二天开始予0.4-0.6ml/d肌注 ，持续7-9天，配合积极术后康复锻炼，使用至今未发现严重VTE病人，亦未有病人出现出血意外。以下为笔者遇到的1个较复杂病例：
患者，徐文兰，女，80岁，因“外伤致左髋部疼痛伴1天。”入院。患者1天前被车撞倒，左髋部着地，当即感左髋部疼痛，伴左髋部活动受限，否认胸闷气急，否认腹痛呕吐，否认头痛昏迷，未经治疗，遂至我院就诊，2010.7.29查X线片示：“左侧股骨颈骨折。”，遂拟“左股骨颈骨折”收住入院。患者先天聋哑，交流困难，有高血压病史5年，自服珍菊降压片1# po qd，血压控制情况不详。入院查体温：36.9度；脉搏：77次/分；呼吸：19次/分；血压：98/71mmHg；疼痛；4分；左臀部压痛明显，活动受限，左下肢无明显短缩。双侧Babinski征阴性。
入院诊断为：1，左股骨颈骨折；2，高血压病；3，2型糖尿病 ；4，先天聋哑
入院后实验室检查示：HB 9.1g/dl,RBC 3.19*106/μ,血小板 139000/μ,BUN 7.4mmol/L,CREA 123μmol/L, 血糖7.54mmol/L,血沉55mm/hr
入院后完善相关检查相关检查，认真评估风险，患者先天性聋哑人，交流困难，治疗配合度极差，麻醉及术后治疗困难较多，但如不进行手术治疗，长期卧床极易产生肺炎、血栓、褥疮等并发症，在家属要求下行半髋置换术，手术顺利，术后当天予低分子肝素0.2ml/d肌注，第2天开始予0.4ml/d肌注 术中放置引流管，第1天引流量46ml，第2天引流量70ml，第3天引流量10ml，予拔除引流管，切口愈合顺利，伤口周围组织肿胀明显消退，术后2天开始嘱咐家属予床上活动双下肢，活动时患者表情痛苦，检查下肢静脉彩超未见血栓形成，术后第4天复查APTT 38s，PT 13s，D-Di 0.30ug/ml,术后第5天开始用助步器下床锻炼行走。
本例患者病情复杂，患者80岁高龄，又为先天性聋哑，交流异常困难，其治疗配合度极差，如行关节置换术，术后行走功能不能恢复可能性较大，急诊来我院就诊时，家属一度想放弃手术治疗，向其仔细交代保守与手术两种治疗方案的风险后，家属要求手术治疗，术后患者因疼痛拒动，笔者一度认为下肢血栓形成可能性极大，但按我科抗凝方案用药后，患者虽然术后前3天下肢活动补足，但下肢未出现明显肿胀，复查D-二聚体，PT，ATPP等均未见明显异常，术后5天患者在康复科医生指导下下床锻炼，2周后拆线出院，未出现VTE，家属对治疗效果十分满意。
下肢深静脉血栓形成是关节置换术最严重的并发症之一，一旦出现既加重了患者的痛苦，又影响其预后，甚至可并发致命性肺栓塞和远期下肢深静脉功能不全 ，有报道指出[2-5]股骨颈骨折行全髋/人工股骨头置换，深静脉血栓的发生率为40%~70%；而全膝关节置换后深静脉血栓的发生率为30%~50%[6-7]，深静脉血栓继发肺栓塞占4.6%~19.7%，死亡率为0.5%~2.0%。因此术后抗凝由其必要性，因此我们认为术后常规抗凝治疗由其可行性和必要性，应在无明显禁忌症的患者治疗中应用。
低分子肝素是通过化学方法或酶从普通肝素解聚而来，其通过抗因子X和抗因子Ⅱ起作用，与普通肝素相比，其抑制血小板的功能降低，具有降低微血管通透性的功能，也同时降低出血的不良反应。半衰期为4.5 h，为普通肝素的4倍，使用上个体差异小，大部分患者可使用同一剂量，无须实验室检测[9]，因此量化药量也成为可行，大多数患者术后复查凝血功能无明显异常，少数患者存在PT、APTT延长，但未发现因此引起的严重并发症。
参考文献：
[1] 邱冠军 王春; 骨科手术后深静脉血栓形成的治疗进展；Medical Recapitulate, 2009年 05期
[2] Wroblewski BM. Fractured stem in total hip replacement. A clinical review of 120 cases. Acta Orthop Scand. 1982;53(2):279-284.
[3] Lü HS, Xu B. Zhonghua Guke Zazhi. 1999;19(3):155-157.
[4] Stulberg BN, Insall JN, Williams GW, et al. Deep-vein thrombosis following total knee replacement. An analysis of six hundred and thirty-eight arthroplasties. J Bone Joint Surg Am. 1984;66(2): 194-201.
[5] Westrich GH, Haas SB, Mosca P, et al. Meta-analysis of thromboembolic prophylaxis after total knee arthroplasty. J Bone Joint Surg Br. 2000;82(6):795-800.
[6] Westrich GH, Mollano AV, Sculco TP, et al. Rotating hinge total knee arthroplasty in severly affected knees. Clin Orthop Relat Res. 2000;(379):195-208.
[7] Liu G, Han YS, Zhao JN. Zhonghua Guke Zazhi. 2004;24(4):237- 239.
[8] Byun SS, Kim JH, Kim YJ, et al . Evaluation of deep vein thrombosis with multidetector row CT after orthopedic arthroplasty: a prospective study for comparison with Doppler sonography [ J ]. Korean J Radiol,2008, 9 (1) : 59 - 66.
[9] Liu G, Han YS, Zhao JN. Zhonghua Guke Zazhi. 2004;24(4):237- 239.
返回顶部