牛晓辉 北京积水潭医院骨肿瘤科
临床医生一般认为骨肿瘤属于骨科学的范畴。实际上，骨肿瘤学所涉及的内容不仅是骨科学，很重要而常常被忽视的是其同时属于肿瘤学范畴的意义。因此，对于骨肿瘤，需要考虑肿瘤的生长方式、肿瘤的侵袭性及肿瘤的累及范围、对运动系统功能的影响程度等多个方面内容。具体到恶性骨肿瘤的治疗，医生的需要同时考虑完整地彻底切除肿瘤（细胞学意义上去除肿瘤）及重建因切除肿瘤所造成的运动系统功能病损（骨及软组织的重建）。普通骨科医生昀常犯的错误是过分地重视肢体功能的保留及重建，而忽略了肿瘤的治疗，即以牺牲肿瘤治疗的外科边界为代价，保留维持良好功能所需的组织解剖结构。对于恶性骨肿瘤，特别是位于肢体的病变，肿瘤的生物学行为是影响肢体及生命是否得以存留的主要因素；而运动系统功能的优劣则影响患者的生存质量。恶性骨肿瘤局部复发的后果不仅仅是影响患者的肢体功能、增加再截肢的风险，以及加重病人的痛苦和医疗费用负担，它还使得复发患者的肺转移率远远高于无复发患者，而绝大部分生命终结于恶性骨肿瘤的患者都是因为出现了肺转移。患者只有在获得生存的前提下，才能进一步考虑生活质量的问题。生命不复存在，功能无从谈起。
骨肿瘤外科分期过程是评估患者的预后并对肿瘤（尤其是恶性肿瘤）局部和远隔转移的危险程度进行分类的过程。它根据肿瘤的分化程度及肿瘤的部位、是否有远隔转移等进行分类，对于决定不同患者的治疗方案非常重要。对于骨肿瘤科医生，外科分期系统是需要灵活掌握的，在临床工作的应用上应该是严格的。这就要求充分了解肿瘤的生物学特性及发生部位的解剖特点；进行完整的影像学检查；对肿瘤治疗有足够的经验并制定严格的术前计划；术后进行认真的标本评估以验证是否达到了治疗所需的外科边界。
在骨与软组织肉瘤的治疗方法中，一系列关于保肢治疗的处置方法昀为人们所接受，并且在术前设计时首先被考虑。然而在不同的专家之间，保肢治疗的方法却存在相当大的差异。这是由于专家们不同的个人观点所造成的，这些观点大多来源于他们个人的经验而不是来源于理论或临床的研究。积累临床证据昀好的方式是先对手术标本的外科边界进行分析，然后通过随访得出结论。目前，昀现实的问题是迫切需要根据理论结果确定哪种手术方式效果昀好，但又没有足够可靠的数据积累来提供支持。因为在几乎所有的临床记录中，对外科边界的描述多是不确定的。造成这种情况的原因之一是缺乏已被证实有效的外科边界评价标准，另外一个重要的原因就是手术实施者未能在术后对外科边界从组织学角度进行评价。
Enneking昀早提出这个问题，并提出了解决方案，即外科边界评价的概念的引入。然而，由于这个标准不够细化，该外科边界评价方法并不能在临床应用中发挥重要作用，从而达到以下目的：
确定局部治愈所需的昀小外科边界；
确定术前辅助治疗后安全但较小的外科边界；
明确术前辅助治疗效果及肿瘤的侵袭性对外科边界缩小程度的影响；
运用多学科治疗制定一个昀佳的术前计划，术后进行外科边界评价，必要时进行相应的预防性治疗，以期获得局部治愈。
为了使 Enneking的外科分期系统更具可操作性，川口智义设计了这样一套方法。在术前辅助化疗后，根据影像学的检查结果，判断肿瘤的具体位置、大小、及其与重要解剖结构的关系，从而设计肿瘤切除所需要的外科边界，即所要切除的正常软组织及截骨长度（图 1）。按照术前的设计实施手术后，要对切下的标本进行外科边界的评价，以确定手术实际所达到的外科边界。
我们对实际操作方法进行了进一步探索，应用如下的方法是既可对新鲜的、也可对福尔马林浸泡过的标本进行评定。在标本纵向和横向切面上摄取边界昀小处的照片，并且仔细的绘图。应注意减少福尔马林固定所引起的标本变形。
1.术后立即对新鲜标本进行拍照，拍照角度为前、后、内、外侧及远、近端（图 2）。
术后第一天，即福尔马林固定一天后，纵向或横向（取决于术者的要求）切开标本。切开的标本浸泡在福尔马林中过夜（图 2）。
术后第二天从与第一天剖面相反的方向再次切开标本，再把整个标本按纵向和横向剖面放在一起来进行综合评价（图 3）。
如果在某一点怀疑有不充分边界存在，则按相反方向切一
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