年轻患者髋关节置换临床应用探讨

年轻患者髋关节置换临床应用探讨

于进祥

关键词：关节成形术，置换，髋，年轻患者

　　髋关节置换一般多适用于老年人，年轻患者应用较少，这与人工关节使用寿命有关。因为关节置换后，在一定程度上必然出现远期的假体磨损、松动、下沉以及骨溶解等问题，使其功能障碍或丧失。我院于1974年至2003年10月共进行髋关节置换385例，48岁以下32例38个髋，从适应症掌握、假体类型选择、术后功能要求及效果等均与60岁以上患者有所差别，本文予以分析讨论。
1资料与方法
　　本组32例，年龄最小16岁1例，26～35岁12例，36～48岁19例。男26例，女6例；左髋12例，右髋14例，双髋6例。疾病种类：髋关节发育不良8例，股骨头坏死7例，强直性脊柱炎5例，类风湿性关节炎4例，髋关节结核3例，化脓性关节炎2例，股骨上端肿瘤1例，髋关节陈旧性损伤2例。髋关节置换方式：单纯股骨头置换3例，股骨头表面置换1例，带股骨上端异型假体置换1例，余27例均为全髋关节置换。假体种类：骨水泥固定型假体6例，非骨水泥固定型假体21例，混合型假体5例（髋臼侧为非骨水泥固定型，股骨侧为骨水泥固定型）。
2结果
　　本组病例随访时间最长29年，最短1.5个月，平均6.8年.并发症及处理:术后早期深部感染1例,系16岁患者,术前化脓性关节炎,置换感染后取出假体换药治愈.股骨单杯置换1例,术后1年假体松动脱位,取出假体后行关节融合术治愈.因髋关节结核行股骨头置换1例,术后23年因跌倒摔伤患肢导致假体柄断裂,行髋关节翻修治愈.因股骨上端肿瘤行异型(带股骨上端)股骨头置换1例,术后20年假体松动下沉,但功能尚可,未予处理.余28例无术后早期感染/脱位/静脉血栓形成等并发症，随访期内无假体松动、下沉及骨溶解等，按李强等[1]提出的分项百分制髋评分标准评价,优良率87.5%
3讨论
　　3.1年轻患者髋关节置换适应证 一般来说，髋关节置换以60岁以上老年人最为适宜。但随着社会的进步，思想观念的更新，假体设计的日趋成熟，手术技术的改进与完善，术后效果的不断提高等综合因素，其年龄限制较开展关节置换早期明显减少。调查显示，大多数人认为25～45是每个人一生中最重要的时期，学习、事业、婚姻、家庭、等都在此阶段完成，是决定和体现人生质量和价值的关键阶段。一个成功的关节置换可达到回复正常人生活工作的基本要求。至于术后远期出现的诸如假体松动等问题，一般也可以得到适当处理。近年来，对髋关节置换的适应证选择主要以疼痛和功能障碍为重要指标。1994年美国国家健康研究所指出，关节置换适用于几乎所有的患者。单从年龄考虑18岁以上成人均可以接受关节置换治疗。
　　3.2年轻患者髋关节置换假体类型的选择，年轻患者对关节置换后功能要求高，术后活动量大，年限要求长，一般以选择非骨水泥固定假体全髋置换为宜，一方面年轻患者骨再生力强，容易达道骨长入目的而实现生物固定；另外，置换后晚期一旦出现假体松动如翻修时，处理也较容易，避免骨水泥取出困难；同时，出现骨溶解吸收等较骨水泥固定型假体为轻，处理难度较小。本组大多数病例采用此种类型假体。只是在开展关节置换早期（20世纪70～80代），少数病例使用单纯股骨头置换及骨水泥固定假体。表面置换型假体（单杯或双杯），近年来有不少学者在研究，但远期效果仍不十分肯定，本组1例使用后失败。
　　3.3特殊患者关节置换应注意的问题 本组病例中以髋关节发育不良最多，手术难度相对较大，应注意以下几点
　　(1)病例选择：先天性或发育性关节半脱位或全脱位患者无疼痛者，不适合作全髋关节置换，其良好功能可保持至中年或中年以后。只有当疼痛引起功能障碍时，才考虑手术治疗。高位全脱位者，由于骨盆骨量不足或外展肌功能不全时，需放弃手术。股骨发育障碍，上端髓腔狭窄者，手术应慎重考虑。
　　（2）手术操作及假体选择：如髋臼过浅，臼假体通常在4厘米以下，此时应选择直径2厘米股骨头假体，以保持足够聚乙烯内衬厚度。臼杯突出骨外不应超过5毫米，尽可能使整个臼杯都包容在骨内。Allan[2]指出，非骨水泥多孔髋臼假体覆盖少于70％时需螺丝钉固定。当髋臼上方有骨缺损、假体40％以上靠移植骨来支撑时，其松动率较高。Lawrence[3]及张洪等[4]主张对髋臼发育不良患者采取髋臼假体内移术，以求增加假体的骨包容，取得满意效果。本组8例10个髋均应用此方法，效果良好。另外，髋臼发育不良病例，股骨上端发育多有异常，包括前弓角较大等，手术时应予以注意，股骨假体放置时以膝关节平面为主要参考指标来调整前倾角较为可靠。化脓性关节炎患者选择关节置换时需注意感染控制情况，本组1例失败原因系手术时机掌握不当所致，应引以为戒。

参考文献
1李强，罗先正，王志义，等，人工关节置换术后评估方法的研究，中华骨科杂志，2001，21（12）；721－725
2Allan.THR in DDR髋关节发育不良的全髋置换术，第六届 Apas学术年会摘要汇编，北京，2004，14－21
3Lawrence DD.Medial protrusio technique fo