创伤性浮膝的手术治疗

    目的 创伤性浮膝是指同侧股骨干和胫骨干或相邻的干骺端骨折而导致整个膝关节段呈连枷状。具有创伤相对严重,损伤暴力大等特点,治疗上有其特殊性和复杂性,不恰当的治疗方案对关节功能的恢复影响大。回顾分析1998-2007年收治的10例患者,对不同的治疗方案进行相应的评价,以探讨创伤性浮膝的手术治疗方案。
    方法 共10例,男7例,女3例;年龄20-58岁,平均35岁;其中双侧2例;交通伤5例,坠伤3例,重物砸伤2例;开放性损伤4 例,闭合性损伤6例;合并内脏损伤3例,失血性休克10例,神经血管损伤4例,皮肤潜行脱套伤3例,脂肪栓塞综合征3例(术前1例,术后2例,均为肺栓塞),筋膜间室综合征3例。根据Fraser分型标准,Ⅰ型3例,Ⅱa型2例,Ⅱb型3例,Ⅱc型2例。病人情况稳定后,依据骨折具体情况股骨干骨折采用加压钢板、交锁髓内钉或股骨重建钉固定;股骨髁间及髁上骨折用支持钢板、95°髁钢板、DCS、倒打髓内钉或松质骨螺钉固定;胫骨平台骨折用螺钉、T 型或L 型钢板及胫骨重建钢板固定;胫骨干骨折用髓内钉或钢板固定。具体固定方式为髓内钉:股骨7例,胫骨3例;钢板:股骨3例,胫骨5例;外固定支架:胫骨2例。术后常规预防感染治疗,24-72h后拔出血浆引流管,术后第二天开始局部理疗消肿,第三天根据具体情况使用CPM 帮助锻炼膝关节功能,逐渐增大角度,至出院时达到90°以上。结果 随访5个月-36个月(平均24个月)。骨折愈合时间胫骨13-21 周(平均18周),股骨10-23周(平均17周)。肢体最后功能恢复情况参照Karlstrom [2]对同侧股骨和胫骨骨折的分级标准进行评价。
    结果 优5例,良4例,可1例,优良率90%。膝关节屈伸范围44°—110°,平均90°,脂肪栓塞综合征3例(术前2例,术后1例),因及时发现积极治疗而痊愈。
    讨论 创伤性浮膝损伤复杂多变,应积极抢救生命及早期手术;坚强骨折内固定及早期功能锻炼是肢体功能恢复的重要保证。讨论目前尚没有创伤性浮膝的准确定义,多数学者比较肯定的是1978年Fraser亦将此类损伤分为两型:I型为股骨干及胫骨干的损伤,Ⅱ型为累及膝关节的损伤,其中ⅡA为胫骨平台骨折+股骨干骨折,ⅡB型为单纯胫骨干+股骨髁骨折,ⅡC为股骨髁+胫骨平台骨折。出于如何减少手术创伤、降低局部及全身并发症等方面考虑,采用何种内固定方式应根据不同骨折类型设计出个体化的完整重建膝关节方案,最大可能恢复膝关节的功能,决不可刻意追求某一固定方式。通过坚强内固定,患者术后可早期进行主动或被动功能锻炼,是恢复膝关节功能的关键。