摘要 目的：探讨全膝关节置换术后感染的原因、处理方法及临床效果。方法：分析1987年至1999年4月收治13例全膝关节置换术后感染病人的病因，并分别采取清创、一期和二期再置换的方法治疗感染。平均随访3年5个月。结果：13例感染均未复发，80％的病人对手术满意。术后病人膝关节平均活动度85度，HSS评分73.5分。结论：类风湿关节炎、服用激素、合并糖尿病、使用铰链式假体及置换前膝关节曾行其它手术是膝关节术后感染的高危因素；感染明确后，应积极进行清创合并应用敏感抗生素；二期置换的临床效果优于单纯清创及一期置换。
关键词：膝关节 人工 感染 再手术
感染是人工膝关节置换术后最严重的并发症之一，其结果往往是灾难性的，常导致手术失败，临床处理起来十分棘手。近年来随着人工关节技术的提高及现代无菌技术的普及，感染率有所下降，但骨性关节炎(OA)仍维持在1-2％，类风湿关节炎(RA)为2.4-4.4％（1,2）。目前对膝关节术后感染有多种治疗方法，
临床效果因感染原因、感染时间及处理方法不同而差别较大。我科自1987－1999年4月共收治13例术后感染的病人，分析再置换原因、处理方法及初步随访结果，总结如下：
一、临床资料
1．一般资料：从1987年至1999年4月我科共收治13例13个膝关节置换术后感染，男3例，女10例，平均年龄57.2岁(39－75岁)。13个膝关节均为第一次置换后感染，平均感染时间34个月(3周―7年)。其中10例(11个关节)为本院手术，3例(3个关节)由外院转入。术前关节活动度平均为58度(10―95度)，HSS评分35. 5分(0―52)
8例术前服用激素的病人，均为强的松，3例长期服用10，5例术前6-12月内间断服用强的松最高为40，对最少为5。于术前2年内有激素服用史者，术前1日静脉应用氢化考的松50毫克，术中100，术后2日再每天应用50，防止肾上腺皮质危象的发生。同时术后第2天恢复术前激素口服量。
对糖尿病病人术前空腹血糖应控制在7-8，四步尿糖在-或+，若不能达到上述要求，请内分泌大夫协助，皮下应用胰岛素。术后伤口愈合后，逐步改用口服降糖药物维持。2例合并糖尿病的病人，因出院后未正规用药来控制糖尿病的发展，加上其中1例同时需服用激素，引起膝关节感染。
2．原发病情况：RA 9例，OA 3例，创伤性关节炎1例。关节置换术前合并糖尿病2例，服用激素8例，合并糖尿病同时服用激素1例。
3．感染情况：9例为双膝置换术后单膝感染(RA 7例，OA 2例)，4例为单膝置换后感染。膝关节出现皮肤窦道6例6膝，单纯肿胀发热者7例8膝。
二、方法
全部病人术前行细菌培养，根据培养结果及术中情况按以下标准进行手术：
1． 单纯清创或一期置换：无伤口窦道的急性感染进行扩创处理，打开关节后如无明显脓性分泌物，关节内坏死增生组织较多者，单纯进行清创处理；假体松动者则取出假体，将骨床及软组织彻底清创后一期重新植入。
2． 二期置换：有伤口窦道的病例，取出假体，伤口扩创，彻底清洗骨床后，用抗生素骨水泥垫支撑关节间隙，术后不放管冲洗，静脉应用3－6周抗生素，3－6月后，根据病人的体温，WBC数目，中性粒细胞分类，血沉，C反应蛋白及局部感染控制情况等决定行二期再置换。
3． 假体选择：根据关节对线情况及关节周围软组织稳定性使用后稳定性假体、长柄假体或铰链式假体。骨缺损的病例行同种异体冷冻干燥骨(来自骨库)植骨。
三、结果
感染细菌1例为金葡菌，1例为表皮葡萄球菌，1例为大肠杆菌，其余细菌培养均为阴性，但所有病人术后送检组织，病理检查为炎性肉芽组织。全部病人行一期置换者7例8膝，术后有4例4膝感染复发，均为RA合并服用激素患者，改行二期置换后痊愈；单纯扩创者3例中2例复发改行二期再置换。全部病例最后一次手术至随访时最长5年8个月，最短7个月，平均3年5个月。随访时HSS评分平均73.5分(35－98分)，关节活动度30－150度，平均85度。根据病人的自觉症状改善、膝关节的活动度、活动功能等方面进行综合评价，约80％的病人对手术满意。
四、讨论
人工膝关节置换术后感染是人工膝关节置换术后最严重的并发症之一，感染的原因与多种因素有关，诊断标准及治疗方法尚存争论。本组通过13例人工膝关节置换术后感染的治疗，现就以上问题进行分析：
1、 人工膝关节置换术后感染原因
人工膝关节术后感染与多种因素有关：RA患者、长期大量服用激素患者、糖尿病患者等是本病的高发人群。本组有9例为RA，其中6例长期服用激素，1例合并糖尿病并服用激素，行人工关节置换术后病人仍需要服用激素。2例术后感染的OA病人，1例年龄大于70岁，1例在初次全膝关节置换前曾行其髌股关节成形术。此外手术室条件，手术时间长短及参加人员的多少，术中皮肤剥离过大局部张力过高、术后引流不充
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