肱骨近端移位骨折的手术治疗（附31例随访分析）

     肱骨近端骨折是一种较常见的骨折，国内报道其发生率占全身骨折的2.5％，国外文献报道为4％～5％或更高。其中80％～85％为无移位或轻微移位骨折，保守治疗即可取得良好效果，有移位的骨折需手术治疗，但在治疗方法上有较多争议。我们对我院1989年7月～l998年12月手术治疗肱骨近端移位骨折并有完整随访资料的31例患者的治疗结果进行了分析，报告如下。

目的总结治疗肱骨近端移位骨折的手术方法及结果。

方法手术治疗肱骨近端骨折31例，男18例，女13例，平均年龄36.8岁，平均随访时间40.5个月；手术均采用三角肌胸大肌间隙入路，钢板固定12例，单纯螺钉固定15例，克氏针加石膏固定4例；采用neer分类及评分方法评价手术效果。

结果两部分外科颈骨折优良率为69％，无坏死及骨折不愈合；三部分骨折和四部分骨折切开复位内固定的满意率较低；三部分骨折的肱骨头坏死率为44％，四部分骨折坏死率达75％。

结论两部分骨折和三部分骨折可采取切开复位内固定，但尽量避免使用钢板；对“经典”四部分骨折，内固定的满意率较低且坏死率较高。

讨论

    neer分型是肱骨近端骨折中广为应用的分类方法，它以肱骨近端4个解剖标志，即关节段（解剖颈）、大结节、小结节和近端骨干（外科颈）为基础，根据各部分之间的相互移位进行分类。当一个或多个部位之间移位大于1cm或成角大于45度，即为骨折移位，而不是强调骨折线的多少。

一、两部分骨折（脱位）

    两部分骨折（脱位）中，外科颈骨折在青少年较常见，多为salter-harris ii型骺损伤，当骨折成角移位明显时（成角大于45度、移位超过1cm），常采用闭合复位颈腕吊带固定或经皮穿针固定。闭合复位不成功的常见原因是骨膜、二头肌腱、肌肉或其他软组织嵌入骨折端，此时需切开复位，采用克氏针或张力带固定，对年龄较大、骨骺基本闭合者，可用螺钉固定。本组5例为此类损伤，4例用螺钉固定，评分均为优，前屈及外展活动完全恢复。

    两部分外科颈骨折在成人发生率也比较高，而且与骨质疏松有关。一些学者建议，对移位骨折先行闭合复位，经皮穿针或外固定架固定。闭合复位不成功或骨折明显不稳定时，再行切开复位内固定。常用的内固定物有克氏针、钢板螺钉、张力带、rush针、改良ender针加张力带等。但不同固定方式所得结果不同。通过局限的软组织切开，对骨折端进行有效固定是目前常用的方法。虽然kenneth等在尸体实验上证实t型钢板在良好骨质中固定效果最好，但需进行广泛的软组织切开，对肩袖损伤较重，影响肱骨头血运，发生肩峰下撞击，影响外展功能，钢板若置于偏内侧则影响内旋，这些并发症限制了其使用。bigliani等提倡使用ender针加张力带固定。本组病例中，成人外科颈骨折8例，其中4例行钢板固定，4例行螺钉或克氏针固定。行钢板固定的4例中，1例优，2例可，l例差，平均前屈127.5度，外展130度，其中1例为10年随访，有中度疼痛，评分为差；螺钉或克氏针固定组3例优，1例良，平均前屈157.5度，外展170度，仅1例患者有轻微不适。我们认为，有限切开加有效的较小内植物固定优于钢板固定，对肩关节外展影响较小，同时临床上选择内固定物时，还应考虑骨折类型、粉碎程度、是否有骨质疏松以及医生的经验等因素。对于粉碎骨折，应行一期植骨。本组病例未发现外科颈骨折不愈合、畸形愈合及坏死者。

    两部分解剖颈骨折发生率低，一般认为其头坏死率高，本组无此类型。单纯两部分大结节骨折也比较少见，本组亦未见。flatow等总结900例肱骨近端骨折，仅发现17例，手术效果满意。大结节骨折后，在外旋肩袖的作用下，向上后方移位，外展时与肩峰发生撞击，因此当移位明显时，必须切开复位内固定。

    两部分小结节骨折临床少见，本组1例，行切开复位螺钉固定，术后恢复好，评分优。该类型临床症状较轻，仅靠x线平片不易发现，ct检查有助于诊断。

    两部分骨折脱位最常见的是大结节骨折合并肩关节前脱位，闭合复位大多可获得满意效果，但当肩关节复位后大结节移位仍很明显时，则需手术治疗。本组1例术后仍存在移位，肩外展小于80度，可见应对大结节移位予以重视。有学者建议当大结节移位超过5mm时就应手术治疗。

    两部分外科颈骨折合并肩关节脱位也可在麻醉下复位成功，但应避免反复暴力复位。若复位不成功，可采取切开复位内固定，固定形式可按前述方法进行。原始两部分外科颈骨折合并肩关节脱位并不常见，但医源性损伤却不少见。对肩脱位伴无移位的外科颈骨折建议切开复位，以避免闭合复位过程中造成骨折移位，加重损伤。本组2例后脱位均在术中证实，1例陈旧损伤行肱骨头切除，效果不满意；另1例为电击伤后再摔伤，术中发现肱骨头在关节盂后方，术后疗效欠佳。这种情况可采用人工关节置换术