第九届全国手外科学术会议于2004年5月在上海召开。会议共收到论文近千篇,其中以断指(肢)再植、皮瓣修复、周围神经损伤论文最多,占总量80％以上,骨关节损伤,肌腱损伤较少,说明我国手外科目前仍以处理急性手外伤为主要任务,这与我国处于经济发展时期相适应。2003年9月在南宁召开了第七届全国显微外科学术会议,有关断指(肢)再植、皮瓣修复等内容已在各类杂志上作了较为全面报道,故笔者重点报告骨关节、肌腱、神经方面的临床进展,由于资料收集不全,不免遗漏许多重要内容,故为“片断”。
1 手部骨关节损伤的诊治
1.1 桡骨远端骨折的治疗桡骨远端骨折是老年人常见骨折,治疗不当,常引起手部功能障碍,因此该损伤的诊治已逐渐转入手外科的研究范围。遵循骨折治疗的基本原则,满意复位、牢固固定、早期功能训练、ＡＯ内固定技术已广泛应用于手部骨折。温州医学院附属第二医院洪建军报告治疗桡骨远端骨折进行ＡＯ钢板内固定的指征为1)开放性骨折。(2)经手法复位掌倾角>20°,桡骨缩短>5ｍｍ,关节面移位>2ｍｍ。(3)其他类型骨折需手法复位失败者。(4)陈旧性骨折畸形愈合影响功能者。关于钢板内固定的手术入路,应根据骨折移位情况、局部软组织状况及手术医师的经验而定。如复旦大学附属中山医院仲容洲报告23例掌侧入路,术后优良率82.6％,并发症发生率为8.7％,而10例背侧入路优良率仅60％,并发症达20％,认为掌侧入路优于背侧。与此相反,洪建军认为背侧入路也有其最佳适应证。
1.2 舟状骨骨折的诊治舟状骨骨折的早期诊断对治疗与预后十分重要,一般腕部Ｘ线平片常有遗漏,对高度怀疑者应加拍舟状骨轴心位片,但有时也会误诊。为此,提倡有条件单位对怀疑舟状骨骨折患者进行腕部ＣＴ扫描,可以更准确地早期诊断,及时了解移位情况,并能在术中判断移位复位情况,内固定是否合适,以及术后在不去除外固定条件下,了解骨折愈合情况。吉林大学附属第二医院富旭描述了舟状骨骨折后,在Ｘ线片检查中出现舟状骨环形征的意义,它是舟状骨有移位、稳定性丧失的表现,如果不纠正这类不稳定,会继发桡舟关节创伤性关节炎。关于舟状骨骨折的治疗,对稳定型骨折以石膏治疗为主,经济条件许可,进行克氏针或Ｈｅｒｂｅｒｔ钉内固定,可以早期进行锻炼,有利于手部功能的早期恢复。对不稳定骨折,切开复位、Ｈｅｒｂｅｒｔ钉内固定的治疗方案已被公认,但也有用克氏针、骨钉、空心螺钉、植骨等方法治疗,只要复位正确、固定牢靠、安全有效的锻炼,均可获得满意疗效。
1.3 月骨无菌性坏死的研究与治疗吉林大学第一临床学院路来金在50例新鲜尸体标本上对月骨进行细微组织结构的观察,发现20％月骨血供为单一型供血类型,这种类型的月骨损伤后易发生缺血性坏死。另外,月骨的位置变异(掌屈畸形)及不稳定,也是诱发坏死的重要因素。关于晚期月骨无菌性坏死的治疗,作者设计了切除坏死的月骨后,头状骨向近侧移位的替代术。1985-2001年共治疗30例,结果随访2～16年(平均42个月),术后6个月植骨融合,头状骨密度正常,握力达健侧的70％,腕关节活动接近正常。
1.4 第一掌骨基底部骨折的治疗天津医院富可同对不同类型的第一掌骨基底部骨折采用五种方法治疗。结果表明,对复位后稳定型骨折,可应用外展弓形夹板固定,疗效差者仅占3.30％;对复位后不稳定骨折,应用悬吊牵引疗效差者占6.25％,而用经皮克氏针或螺钉固定者均取得满意疗效。对开放性骨折,应采用切开复位、克氏针或螺钉固定,加压螺钉可达到牢固固定、早期活动的加速骨折愈合的作用。关于其他手部关节内骨折的治疗,基本原则是一致的,即解剖复位、牢固固定、早期功能锻炼。为了避免内固定物需第二次手术取出的不便,近年报道用各种类型(钉、板、棒)的生物性相容可降解材料,早期的坚硬性达到牢固固定要求,待骨折愈合牢固后又逐渐被吸收,这应是理想的治疗方法。
1.5 手部关节损伤的治疗北京积水潭医院李庆泰报告该院1980-2002年间对手部关节损伤采用五种方法治疗,经长期随访,并按疼痛、肿胀、畸形、活动度及稳定性五项,根据恢复程度好坏,满分为10分进行功能评定。其结果如下。
1.5.1 关节融合术:23例获得长期随访,术后疼痛、肿胀、畸形解除,但活动度丧失,平均总评分为30分。此类手术对伴有关节周围软组织缺损、已丧失关节动力者最为适合。
1.5.2 关节成形术:13例获得长期随访,手术简单,并有一定的活动度,但随时间延长,关节内垫物如软骨膜、腱膜、掌板等因缺血而瘢痕化,使活动度逐渐变小,平均总评分为29分。此类手术仅限于掌指关节与第一腕掌关节,指间关节不宜作此手术。
1.5.3 异体关节置换术:获得长期随访7例8指。异体关节的保存方法是切取新鲜异体关节后,进行超低温(-170℃)保存3周以上使用。结果6例关节变形、塌陷,其中5例关节僵硬无活动度,另一侧仅有10°关节活动,平均总评分为26分,为本组评分最差的手术方式。由于异体移植后排斥反应并未解决,故此手术目前已不采用。
1.5.4 游离自体关节移植术:获得长期随访的
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