最新共识|老年股骨颈骨折直接前路髋关节置换技术规范专家共识
通信作者：曹力，柴伟，熊雁，张瑗
来源：中华医学会骨科学分会关节外科学组，全军骨科专委会青年关节学组，重庆市医学会骨科专业委员会，重庆市医师协会骨科医师分会，重庆市医学会运动医疗分会
老年股骨颈骨折（FNF）是国际公认的医学难题，在中国老龄化加速、国家发展转型和新冠疫情对国际格局的影响背景下，重新审视“人生最后一次骨折”对家庭、社会的影响非常必要。对于老年FNF的治疗方案，已有大量临床研究文献将髋关节置换术（HJA）推荐为首选。但鉴于传统HJA存在的不稳与脱位、臀中肌干扰、下肢不等长、步态异常等局限，近年经神经肌肉间隙的直接前路（DAA）-HJA有望解决上述问题，更成为解决老年FNF治疗难题的可能突破点。
临床上，手术入路仅是表象，更深层次的机制（如髋脊联动和功能性安全区）被视为决定HJA远期结果的核心因素。理论上DAA具有损伤小、出血少、并发症低等优势，但鉴于传统学习环境和学习曲线上的挑战，DAA-HJA的手术操作需要进一步规范，术中并发症需要进一步预防。目前国内外尚无老年FNF人群DAA-HJA的指南或共识。《老年股骨颈骨折直接前路髋关节置换技术规范专家共识（2023版）》主要针对DAA-HJA在老年FNF中应用的适应证、手术设计与假体选择、手术技术与操作流程、术后管理等方面提出13条推荐意见，旨在推广规范化、系统化、个体化诊疗理念，改善患者的功能预后与生活质量。
1、老年FNF行DAA-HJA的适应证
推荐意见1：年龄是老年FNF手术方式选择的重要参考因素。生理年龄进入“年老”阶段、骨质量差、合并症多和（或）内固定手术失败风险大的老年FNF患者，应首先考虑DAA-HJA（证据等级：D级；推荐强度：2级）。
推荐意见2：DAA-HJA治疗老年FNF的首选适应证是移位型骨折（Garden分型Ⅲ、Ⅳ型，AO-OTA分型31B1-3）（证据等级：B级；推荐强度：2级）。
2、老年FNF行DAA-HJA的手术设计与假体选择
推荐意见3：老年FNF行DAA-HJA术前计划，首选骨盆前后位X线片和患侧股骨正、侧位X线片，基于X线片的胶片模板和二维数据电脑测量均可带来较高预测准确性（证据等级：C级；推荐强度：2级）。
推荐意见4：DAA-HA或THA治疗老年FNF均可获得满意的临床结果。但对于年龄超过75岁的FNF患者，THA可能获得更优的关节功能和生活质量（证据等级：A级；推荐强度：3级）。
推荐意见5：老年FNF行DAA-HJA以普通初次假体为首选，双动全髋、限制性内衬和大直径股骨头等特殊假体的远期疗效需要进一步临床观察（证据等级：A级；推荐强度：2级）。
3、老年FNF行DAA-HJA的手术技术与操作流程
推荐意见6：老年FNF行DAA-HJA的麻醉方式选择应基于患者个体情况、麻醉技术储备和手术平台周转效率等综合判断，可采用全身麻醉或椎管内麻醉（证据等级：A级；推荐强度：1级）。
推荐意见7：仰卧位和侧卧位DAA均能满足老年FNF患者HJA微创手术和加速康复的需要（证据等级：D级；推荐强度：2级）。
推荐意见8：仰卧位和侧卧位DAA中，髋臼假体置入的终点角度无明显差异，但术中应充分了解实际体位是否最大限度符合骨盆的功能位，并通过个性化参考实现髋臼假体落入安全区（证据等级：C级；推荐强度：2级）。
推荐意见9：牵引床对老年FNF行DAA-HJA的手术效果无直接影响，但普通折叠手术床和前路专用工具有助于减轻手术创伤和并发症（证据等级：D级；推荐强度：2级）。
推荐意见10：老年FNF行DAA-HJA时，体位调整和精准化松解对实现股骨近端的安全操作非常重要，但关节囊修复对关节稳定性和本体感觉的临床获益需要进一步研究（证据等级：D级；推荐强度：3级）。
推荐意见11：老年FNF行DAA-HJA术中大转子骨折是一种多因素造成的并发症。术中大转子撕脱骨折，特别是无移位骨折，一般无须特殊处理（证据等级：B级；推荐强度：3级）。
推荐意见12：老年FNF行DAA-HJA时，应注意保护阔筋膜张肌的结构完整，术中阔筋膜张肌挫裂伤后，即刻修复阔筋膜张肌可有短期临床获益（证据等级：B级；推荐强度：2级）。
4、老年FNF行DAA-HJA的术后管理
推荐意见13：凝血功能明显异常、高出血风险的老年FNF行DAA-HJA时，术中显露软组织松解广泛且出血较多的患者应留置引流管（证据等级：A级；推荐强度：2级）。
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老年股骨颈骨折直接前路髋关节置换技术规范专家共识（2023版).pdf
本文引用格式：许中华，陶伦，刘载阳，等. 老年股骨颈骨折直接前路髋关节置换技术规范专家共识（2023版）[J]. 中华创伤杂志，2023，39（11）: 961-973. DOI:10.3760/cma.j.cn501098‑20230904‑00126.
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