肩关节是人体活动范围最大的关节，也是最容易发生脱位的关节。肩关节脱位伴肩袖损伤发病率为35%~100%。最近一项报道年轻患者发生率为6%~16%;有的报道年龄<35岁发病率为64%。肩关节急性脱位发生肩袖部分或完全撕裂可能被忽视或被误诊为神经腋神经损伤。本文就3例肩关节脱位合并肩袖损伤的病例，结合文献进行复习，探讨肩关节脱位合并肩袖损伤诊疗误区。
病例1
患者，女，38岁，1个月前不慎摔倒左肩着地出现脱位，在当地手法复位后仍持续性疼痛。
查体：左肩各方向主动活动度基本正常。Neer sign（-）、Hawkins sign（-）。Jobe test（+），0°内、外旋抗阻试验（-），Belly press test（-），Bear hug test（+），Horn-blower test（-），Apprehension test（-），Load and shift test（-）。
影像学检查：X线片显示左肱骨头解剖颈处小骨片（图1a），彩超示：左肱骨头解剖颈处小撕脱骨片。
图1a：术前肩关节正位 X 线片示左肱骨头解剖颈处小骨片
手术：采用全麻联合臂丛神经阻滞麻醉。右侧卧位左肩外展牵引下手术。左肩关节后方及前方建立关节镜手术入路，关节镜探查盂肱关节见盂唇附着完好，肱骨头关节面边缘冈上肌附着处可见全层软骨及软骨下骨撕脱骨折片5~6mm，冈上肌从肩关节撕裂（图1b）。置入带线锚钉通过Trans-Tendon法用腰穿针将锚钉尾端缝线穿过冈上肌后打结固定骨折块（图1c）。
图1b: 镜下见冈上肌关节面横行撕裂；1c: 置入锚钉，用腰穿针将锚钉尾端缝线穿过冈上肌后打结固定骨折块
术后康复：术后肩关节悬吊固定4周，按照康复程序进行功能训练。术后第2d进行肩关节被动活动，术后早期肩关节外旋限制在30°内。术后4周开始辅助下肩关节主动活动训练，并逐渐恢复肩关节全角度活动。术后6周可以开始力量训练，术后4~6个月恢复肩关节正常运动。
病例2
患者，女，70岁，3个月前不慎摔倒右上肢支撑着地，医院急诊X线片示右肩关节脱位，予以手法复位并悬吊固定。但右肩仍持续疼痛伴活动乏力及活动障碍，肌电图检查无异常。
体格检查：右肩轻度肿胀，主动活动外展受限。Dugas征（-），Neer sign（+），Hawkins sign（+），Jobe test（+），前恐惧试验（-）。肩袖肌力3/5。
影像学检查：X线片显示肩峰外缘增生，肱骨头上移，肩峰-肱骨距离短缩（图2a）。MRI示：右冈上肌全层撕裂并回缩，轻度脂肪浸润，肱二头肌长头腱断裂（图2b），诊断为右肩袖损伤。
图2a: 术前 X 线片示肩峰外缘增生，肱骨头上移，肩峰-肱骨距离短缩；2b: 术前 MRI 显示右冈上肌全层撕裂并回缩，轻度脂肪浸润，肱二头肌长头腱断裂
手术：行肩关节镜锚钉缝线穿过冈上肌双排固定修复，术后4~6个月恢复肩关节正常运动。
病例3
患者，男，57岁，1年前不慎摔倒右肩着地，随即出现右肩疼痛、活动障碍，到当地医院急诊查DR提示右肩关节脱位，予以手法复位并悬吊，右肩疼痛、活动障碍缓解，无明显乏力。3个月前打篮球投篮时再次出现右肩疼痛，活动障碍，遂到当地医院予以手法复位悬吊3周。1d前打篮球投篮时再次出现右肩疼痛加重，活动障碍收治入院。
体格检查：右肩轻度肿胀，主动活动外展受限。Dugas征（-），Neer sign（+），Hawkins sign（+），Jobe test（+）。前恐惧试验（+），肩袖肌力3/5。
影像学检查：X线片示肩峰外缘增生，肱骨头上移，肩峰-肱骨距离短缩，肱骨后方Hill-Sachs损伤。MRI示：右侧前下盂唇损伤，右侧肱骨后方Hill-Sachs损伤。右冈上肌全层撕裂并回缩，轻度脂肪浸润（图3a~3c）。
图3a: 术前MRI显示右侧前下盂唇损伤；3b: 术前MRI显示右侧肱骨后方Hill-Sachs损伤；3c: 术前MRI显示右冈上肌全层撕裂并回缩，轻度脂肪浸润
初步诊断为：（1）右肩袖损伤；（2）右肩Bankart损伤；（3）右肱骨Hill-Sachs损伤。
手术：采用全麻联合臂丛神经阻滞麻醉。取左侧卧右肩外展牵引下关节镜体手术位。建立右肩后方及前方标准关节镜入路探查盂肱关节。镜下见肱骨头内旋脱位，前下盂唇撕裂，冈上肌撕裂并回缩，肩胛下肌撕裂，肱二头肌长头腱完好。肩峰下入路探查，见冈上肌全层撕裂并回缩（图3d）。探查盂肱关节肱骨头后方见Hill-Sachs损伤（图3e），涉及大部分关节面，容易发生脱位。术中行肩峰成形术后，在冈上肌足印区置入带线锚钉2枚，将锚钉尾端缝线穿过冈上肌组织后打结修复，再用2枚外排钉加强固定，在肱骨小结节置入带线锚钉2枚，将锚钉尾端缝线穿过肩胛下肌组织后打结修复。松解前下盂唇撕裂组织，在肩盂6点、4点处分别置入带线锚钉，用缝合钩将锚钉尾部缝线穿过盂唇组织缝合固定，肱骨Hill-Sachs骨缺损区置入带线锚钉2枚，将锚钉尾端缝线穿过冈下肌组织后打结填塞固定，修复后活动肩关节无受限、无脱位。
图3d: 术中镜下见撕裂的肩袖；3e: 镜下见巨大Hill-Sachs损伤，涉及大部分关节面
讨论与综述
本组3例肩关节脱位合并肩袖损伤的病例，分别存在肩关节脱位合并肩袖损伤诊疗中误区。病例1年轻患者初次肩关节脱位，误认为该年龄段不容易出现肩袖损伤，未进行肩袖损伤的相关检查导致漏诊。病例2是高龄初次肩关节脱位患者，早期仅予以悬吊固定，未及时进一步查体排除肩袖撕裂。病例3是复发性肩关节脱位合并巨大肩袖撕裂的中老年患者，误以为巨大肩袖撕裂是造成肩关节不稳的原因，忽视了肩盂损伤和肱骨骨质缺损才是主要病因，巨大肩袖撕裂是长时间肩关节不稳的结果。
肩关节是活动范围最大的关节，也是最常发生脱位的关节，肩关节脱位发病率为21.9/100000。其中前脱位约占96%。20~30岁的男性在对抗运动中受伤最为常见，其次是老年患者在低速跌倒时受伤导致脱位。
静力性和动力性结构共同维持和平衡肩关节的灵活性与功能稳定性，当肩袖损伤肩关节发生不稳定。由于年龄较大的患者肩袖质量较差，所以在发生首次脱位时肩袖损伤的风险比年轻患者更大。有报道肩袖肌肉减少，脱位发生率增加50%。40岁以上肩关节前脱位患者合并肩袖撕裂的发生率为35%~86%。然而，如果致伤暴力大或者肩袖肌腱劳损，年轻患者也可发生肩袖损伤，因此接诊时详细询问病史，进一步通过查体和检查排除肩袖损伤，避免漏诊。
年轻人初次创伤性肩关节脱位后再次脱位的发生率高，肩关节前脱位后的主要关注点在肩盂前下部解剖结构。Burkhart等报道，尽管进行了适当的手术治疗和康复治疗，仍然有6.5%没有任何骨缺损的患者再次发生脱位。对于这一发现的解释是关节囊上部结构可能存在破坏。Mochizuki在解剖研究中发现肩袖关节侧与上关节囊是相融合的，而上关节囊的完整性显著影响盂肱关节的前后稳定性。Pinkowski等发现，cable对关节盂的稳定性非常重要，若关节侧肩袖撕裂累及前后cable，盂肱关节在肩关节外旋30°和120°时向前下位移分别增加55.6%和46.6%。Rahu在对16例初次创伤性肩关节前脱位的年轻运动员进行关节镜手术时发现，有9例存在关节侧肩袖撕裂。有研究报告称，撕裂厚度<50%的可以通过清创术缓解症状。研究发现，Trans-Tendon和完全撕裂后再修复对撕裂厚度超过50%的APTRRCTs患者的效果相似。本文报道的病例1就是肩关节脱位合并APTRCTs，通过彩超检查明确诊断，关节镜下用trans-tendon法修复获得满意的术后效果，缓解疼痛。
肩关节脱位导致的巨大肩袖撕裂在年轻人中相对少见，通常是高能量创伤，以前脱位为主。早期诊断可以最大限度地减少对未愈合的肌肉、肌腱的损伤，从而改善术后效果，诊断延迟和随后的延误治疗的术后效果较差，年轻患者撕裂的肩袖在修复后有更好愈合的生物学机制，Lahteenmaki等报道称，与非手术治疗或延迟修复相比，早期手术后的效果更好。因此，对这类肩关节损伤的处理应该是明确诊断后早期手术。
肩关节脱位合并肩袖损伤出现软组织嵌顿阻碍复位，导致肩关节功能障碍，包括盂肱关节交锁或复位失败。最常见肱二头肌长头腱，其次是撕裂的肩袖组织。Soon报道了1例34岁的肩关节后脱位男性患者，关节镜手术过程中确诊肩袖巨大撕裂，累及冈上肌和肩胛下肌，撕裂的肩袖组织嵌顿在盂肱关节阻碍复位，早期肩袖嵌顿漏诊率高达70%。当怀疑这种情况时MRI、彩超或CT有助于诊断。
虽然肩袖损伤在肩关节脱位的年轻患者中发生率相对较低，但对于高能量损伤机制的年轻患者严重疼痛或复位后无法进行外展应怀疑存在肩袖撕裂。
根据McLaughlin等提出老年患者肩关节脱位的后方损伤机制，高龄患者肩关节脱位时容易引起肩袖撕裂，可能被误认为是腋神经、臂丛神经损伤或颈椎病，常被忽略。本组中初次肩关节脱位高龄患者，初次复位时接诊医师忽略了肩袖损伤的可能，仅予以悬吊固定，未行相关检查导致后来因肩袖巨大撕裂引起肩关节不稳定再次肩关节脱位复发。
肩袖“脱套样撕裂”较为罕见。脱套样肩袖撕裂发生在40岁以上的初次创伤性肩关节脱位患者中，可累及2个以上肩袖肌腱，由于这种肩袖撕裂是由肱骨头的移位而不是肩袖肌腱过度张力引起的，所以撕裂的肌腱很少回缩，而且“瘢痕组织”的遮挡造成彩超的假阴性诊断，伤后早期容易漏诊，MRI有助于明确诊断。关节镜检查中可见肱骨头周围的腱膜撕脱，早诊断，早期修复，临床效果满意。
是否同期修复脱位盂唇病变伴肩袖撕裂仍存在争议，特别是中年患者，术后易发生僵硬。Voigt提出60岁以下患者可同时进行关节囊-盂唇修复和肩袖修复，对于60岁以上或功能需求较低的患者，可单独修复肩袖，改善症状。有研究结果表明，关节镜下一期修复盂唇和肩袖损伤疗效肯定，建议同时存在肩关节前方关节囊-盂唇损伤和肩袖损伤时，应在恢复前方稳定性的前提下同时修复损伤的肩袖。如果存在Hill-Sachs损伤等骨质缺损，修复Bankart同时联合Remplissage来解决肩关节不稳是非常必要的。若肩盂骨质缺损严重，需要行Latarjet-Bristow手术恢复肩关节稳定性。本组病例3由于存在较大的Hill-Sachs损伤，采用了关节镜下Bankart联合Remplissage修复肩关节稳定性，同时进行肩袖修复，术后恢复良好。
综上所述，在决定治疗方案时，除了评估复发的风险因素，还要考虑合并损伤，如肩袖损伤、神经损伤等。手术能缓解疼痛，恢复功能，降低复发率，预后更好，患者满意度更高。然而，必须考虑手术风险。对于疼痛轻微且无复发性脱位的患者，可以考虑非手术治疗。
本文引自：黄志宇，滕强，李劼若等.肩关节脱位合并肩袖损伤的诊疗误区[J].中国矫形外科杂志.2023,31(01),53-57
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