作者：北京积水潭医院 查晔军 肖丹
原文：J Shoulder Elbow Surg. Jan-Feb 2005;14(1 Suppl S):186S-194S.doi: 10.1016/j.jse.2004.09.033.
Optimizing stability in distal humeral fracture fixation
Shawn W. O’Driscoll, MD, PhD, Rochester, MN
肱骨远端骨折的治疗目标是恢复无痛、正常的肘关节功能，这需要对关节面进行解剖复位，重建肱骨远端的整体形态，并坚强固定以满足早期完全的功能锻炼。尽管这些目标已被骨科界广泛认可，但实际操作却很困难，尤其是严重骨质疏松性骨折或粉碎性骨折。
在90年代，由AO/ASIF小组提出的垂直钢板原则是肱骨远端骨折固定的标准技术：以螺丝钉固定关节骨块，再以互成90°角的双接骨板固定肱骨内外侧柱。
该技术的缺点是对于低位骨折时关节面骨块和骨干间的固定不牢固，从而由于肱骨髁上水平不愈合而导致失效，或为了防止失效而延长制动时间，导致肘关节僵硬。
针对这一缺陷，2005年Mayo Clinic的O’Driscoll教授创新性的提出了平行钢板理论，通过骨骼将钢板彼此联系在一起，形成了一种拱形结构，为粉碎的肱骨远端骨折提供了最好的生物力学稳定性，并详细描述了平行钢板固定的2个原则和8个目标。
目前的生物力学研究认为平行钢板固定强度优于垂直钢板固定，但两者均能满足绝大多数临床需求，因此孰优孰劣仍需时间和临床验证。
具体要求
平行钢板技术需要满足2个原则：
(1)必须最大强度固定远端关节面骨折块；
(2) 所有固定都应提高远端骨折块和肱骨干之间的稳定性。
满足这些原则需要达到这8个技术目标，6个螺钉固定目标和2个接骨板固定目标：
6个螺钉固定目标：
(1) 远端骨折块的每颗螺钉都应通过钢板；
(2) 每枚螺钉均需固定对侧骨折块；
(3) 远端骨折块上尽可能多地放置螺钉；
(4) 每颗螺钉应尽可能更长；
(5) 每颗螺钉应固定尽可能多的骨折块；
(6) 远端骨折块的螺钉应彼此交锁在一起，形成一种固定成角结构。
图1 技术目标1：远端骨折块的每颗螺钉都应经过钢板。
图2 技术目标2：远端骨折块的每颗螺钉都应穿过对侧骨折块
图3 技术目标3：在远端骨折块放置尽可能多的螺钉
图4 技术目标4：远端骨折块的每颗螺钉都尽可能要长
图5 技术目标5：远端骨折块的每颗螺钉尽可能多地连接每个骨折块
图6 技术目标6：远端骨折块的每个螺钉彼此交锁在一起，构造一种固定成角结构，进而形成拱形或闭环结构
2个接骨板固定目标：
(7) 接骨板要加压固定肱骨髁上骨折；
(8) 接骨板必须具有足够的强度和刚度，以避免在髁上水平愈合前发生断裂或弯曲。
图7 技术目标7：钢板在髁上水平进行加压
图8 技术目标8：钢板应具有良好的强度和刚性，以防止在骨折愈合之前断裂或弯曲。
手术操作过程
第一步：临时复位关节面。
一旦暴露骨折位置，第一步就是对关节面进行解剖重建。完好的尺骨鹰嘴和桡骨头可为肱骨远端重建提供模板。拼接关节面的时候需要注意恢复骨折块旋转，并使用克氏针将其临时固定。对于广泛粉碎的骨折，可插入细螺纹克氏针，将其切断并留置，作为辅助内固定物。
如上所述，对于严重的关节内粉碎性骨折，应尽一切努力重建肱骨远端前方关节面和内侧滑车。需要将所有克氏针置于软骨下水平，以不影响放置钢板和将螺钉穿过钢板到达远端骨折块。在放置钢板之前，不要置入螺钉穿过远端骨折块。这非常重要，因为远端骨折块上的每颗螺钉都应穿过一块钢板，这有助于提高髁上水平的稳定性。
第二步：放置钢板和临时复位。
下一步是将钢板按照肱骨远端内侧和外侧形状进行塑形，或使用预先塑形的内外侧钢板。两块钢板都应有轻度的不贴附，以在干骺端区域提供额外加压。对于钢板长度的选择，应至少可在内侧和外侧骨折近端置入3颗螺钉。理想情况下，两块钢板末端应在不同水平，以避免应力集中。
第三步：关节固定，髁上加压，最终固定。
临时放置好钢板后，在内外侧远端各自置入螺钉以对关节内骨折块提供稳定固定，将钢板近端临时固定，于髁上水平最大加压，随后拧入其余螺钉。
图9 拱形结构刚性连接双柱的稳定性。这种拱形结构在插入基石之前是不稳定的，螺钉彼此交锁相当于在两个柱末端形成了拱形结构，内外侧柱上各自的坚固钢板通过这种拱形结构联结在一起，交叉螺钉相当于拱门的基石。这是由于这种结构的稳定性，粉碎性肱骨远端骨折或合并骨质疏松的患者能获得良好的内在稳定性。在插入“基石”，即放置彼此交锁的螺钉之前，这种结构是不稳定的。
图10 基于上述原理的肱骨远端粉碎性骨折固定技术影像学实例。通过使用这种方法，内固定足以支撑患者进行早期主动和被动康复功能锻炼，而不用担心内固定失效。
图11 外侧柱失效(内翻)。A：内固定失效通常发生于外侧柱，由于反复的重力和肘关节内翻应力导致。将肘关节正位X线片转至水平位，可以更容易理解施加内翻应力的机制。B：通过将外侧柱钢板放置在侧方的矢状面上，使螺钉在这个方向向内穿过内侧面，可以最大程度减小这种内固定失效机制。C：当肘关节屈曲90°时，内翻应力将外侧柱和肱骨小头从外侧柱后方的钢板上拉开。螺钉失效是由于其被直接从粉碎的骨块中拔出。
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