老年严重创伤患者早期创伤性凝血病的危险因素

严重创伤一直是世界公认的重要公共卫生问题，全世界每年至少有580万人因创伤死亡，占总死亡人数的9%。创伤性凝血病(trauma-induced coagulopathy，TIC)是创伤患者预后不良的独立危险因素。

创伤是65岁以上人群五大常见死亡原因，老年创伤患者并发症多，病死率高达15%~30%。创伤后大出血导致死亡约占创伤死亡患者的25%，而创伤出血患者中约1/3在入院时伴有凝血功能紊乱，此类患者病死率明显升高。

TIC是严重创伤患者潜在可预防和改善的主要死因之一，但目前缺乏良好的预测评分系统，对早期识别TIC提出了严峻挑战。

一、方法

为进一步探讨老年严重创伤患者早期TIC的危险因素。浙江大学医学院附属第二医院采用病例对照研究分析2015年2月至2020年11月收治的317例老年严重创伤患者的临床资料，其中男212例，女105例；年龄65~96岁[(72.6±6.8)岁]。

以国际标准化比值(INR)>1.5为参考标准，分为TIC组(32例)和非TIC组(285例)。比较两组性别、年龄、损伤部位、损伤严重度评分(ISS)、格拉斯哥昏迷评分(GCS)、入院时首次体温及休克指数(SI)、入院时首次血气分析和血常规及凝血功能的化验结果、输血及血制品使用比率、住院时间与临床预后。通过单因素与多因素Logistic回归分析上述指标与早期TIC发生的相关性。

二、结论

笔者对老年严重创伤患者早期TIC发生的危险因素进行研究，结果表明，高SI值、低PLT和低FIB水平是早期TIC发生的独立危险因素。

三、老年严重创伤早期TIC患者特点

本研究单因素分析结果显示，性别和年龄与老年严重创伤患者发生TIC无相关性，说明在老年严重创伤患者TIC的发生过程中，性别和年龄不是老年严重创伤患者TIC的独立风险因素。

头颈部、四肢损伤与老年严重创伤TIC发生相关；老年严重创伤合并严重创伤性脑损伤(TBI)是出现并发症和死亡的独立危险因素。在急性TBI患者中，脑组织内大量组织因子释放，会造成凝血系统和抗凝系统的失衡；而四肢部位损伤往往引起长骨骨折，严重损伤时失血量更大。

面部、胸部及腹部损伤与老年严重创伤患者发生TIC无相关性，说明在老年严重创伤早期，以上部位的损伤对凝血功能、机体内环境等的影响不明显；疾病加重及损伤后期并发症的发生，可能会对老年创伤凝血功能造成影响。

ISS在单因素分析中与老年创伤TIC发生相关，对于老年严重创伤患者而言，在创伤早期评估完成之后，应当关注患者损伤部位及病情严重程度，通过完善ISS 对患者的整体伤情、重要损伤部位进行全面评估，并及时给予有效的损害控制性治疗。

本研究中老年严重创伤患者GCS较高，与发生TIC无相关性，说明单纯TBI尤其是轻型TBI(GCS>9分)对老年严重创伤患者凝血功能无影响。既往研究表明，严重TBI合并失血性休克患者的TIC发生率明显升高，并且是不良预后的有效预测指标。

四、老年严重创伤早期TIC发生的相关因素

1. 失血性休克

本研究多因素Logistic回归分析结果表明，高SI是TIC的独立危险因素。既往研究表明，失血性休克是TIC发生的主要驱动力，其导致纤维蛋白聚合和血块强化延缓，凝血因子Ⅴ和Ⅸ活性和血小板聚集降低，FIB消耗增加，血小板、凝血酶生成减少和最大血块强度减弱，凝血蛋白酶活性降低，同时休克也可导致代谢性酸中毒。

因此，在处理致命性大出血患者时要优先实施有效止血措施，并通过恢复循环血量扭转低血容量休克。

2. 血小板减少

老年患者血小板随年龄增长呈现减少趋势，而集聚和黏附功能则表现为亢进状态，老年严重TBI也会造成血小板数量和功能被进一步抑制；血小板减少不仅仅在于凝血启动过程中过度消耗，同时创伤后各种炎性反应因子和骨髓抑制同样导致血小板减少。

本研究结果表明，PLT低是老年严重创伤TIC发生的独立危险因素，同时PLT降低程度也是TIC的相关危险因素。在TIC患者中，消耗性和稀释性血小板减少症与出血独立相关，需要及时纠正。

既往研究表明，TIC患者血小板数量保持不变，并在循环中存在活化的血小板群体，表现为“血小板衰竭”，激活的血小板在循环中释放其促凝和抗凝因子后被耗尽，这些循环衰竭的血小板不能在原发性止血和体外聚集试验中发挥生理作用，而输注冷藏血小板可能对血小板恢复止血效果有效，提示老年严重创伤患者TIC治疗过程中输注冷藏血小板的时机应该提前。

3. 凝血功能异常

本研究中TIC组APTT、TT较非TIC组均延长，多因素Logistic回归分析结果表明，FIB水平降低是TIC的独立危险因素。

在严重出血事件中，FIB是第一个达到极低水平的凝血因子，原因包括血液稀释、失血、血凝块形成、低温使其合成减少，以及酸中毒导致的降解增加。与青壮年创伤患者TIC相比，FIB降低是老年患者创伤性失血早期指标之一，而且容易急剧降低，是预测输血需求及病死率的独立危险因素。

在TIC的救治中，应在抗纤溶的基础上，维持适当的FIB水平，并积极改善凝血功能。

4. 其他

(1)创伤致死三联征

严重创伤患者入院时低体温、酸中毒及凝血功能障碍，称为创伤致死三联征，三者相互促进，形成恶性循环，是严重创伤并发症。根据本研究单因素分析及OR值可以看出，老年严重创伤患者入院时低体温、酸中毒、BE低及乳酸高均与TIC发生相关。

研究表明，pH值从7. 4降至 7. 2会使凝血蛋白酶的活性降低一半以上，而在温度<33℃时，血小板功能和凝血酶活性都会大幅降低。

(2)输血及预后

输血及血制品使用比率及不良预后比率在本研究中两组比较存在差异，对于创伤大出血的老年患者而言，Hb及凝血底物丢失、凝血活性降低;随着液体复苏策略的实施，Hb、凝血底物浓度也会受到影响。

因此，需要强调目标导向输血治疗在老年严重创伤救治中的作用，及时发现并纠正TIC，才能不断改善患者临床预后。

参考资料：

1. 中华创伤杂志2022年1月第38卷第1期 老年严重创伤患者早期创伤性凝血病的危险因素分析

2. Med J Chin PLA, Vol. 46, No. 6, June 28, 2021 《创伤性高凝血症诊疗中国专家共识》解读