来源：中国矫形外科杂志2021年第29卷第15期
作者：朱海，陈维扬，岳海涛，唐洪辉，季峰，王守国
单位：南京医科大学附属淮安第一医院
摘要
目的：比较两种术式治疗退行性腰椎滑脱合并邻近节段椎管狭窄的临床疗效。
方法：回顾性分析本院2017年1月—2018年12月41例退行性腰椎滑脱合并临近节段椎管狭窄患者的临床资料，其中，23例行多节段全椎板减压椎间融合(长节段组)，18例行滑脱节段全椎板减压椎间融合合并临近节段开窗减压(短节段组)。比较两组围手术期、随访及影像学资料。
结果：两组所有患者均顺利手术，长节段组的手术时间、术中失血量、术后引流量均显著大于短节段组(P<0.05)。随访时间12~36个月，两组在恢复下地行走和完全负重活动时间的差异无统计学意义(P>0.05)。与术前相比较，末次随访时两组患者腰痛和腿痛VAS评分以及ODI评分显著下降(P<0.05)，相应时间点两组间腰痛和腿痛VAS 评分以及ODI评分的差异均无统计学意义(P>0.05)。影像学方面，与术前相比，末次随访时两组患者的Meyerding脊柱滑脱分级显著改善(P<0.05)，两组患者腰椎前凸角(LL)显著改善(P<0.05);相应时间点，两组间脊柱滑脱分级和LL 的差异均无统计学意义(P>0.05)。至末次随访时，两组患者均达到椎间骨性融合，无内置物松动、断裂。
结论：两种术式治疗退行性腰椎滑脱合并邻近节段椎管狭窄均可取得良好的临床效果，相比较之，短节段手术创伤更小。
关键词：退行性腰椎滑脱，椎管狭窄，邻近节段，减压，固定融合
退行性腰椎滑脱是临床常见病之一，严重影响患者生活质量。好发于50 岁以上患者，男女比例为1∶6[1]，滑脱节段以L4、L5 多见[2-3]。临床症状主要由椎管狭窄及不稳所致。临床中常见退行性腰椎滑脱合并邻近节段椎管狭窄患者，由于诊断标准不统一，治疗方法仍有争议。本文对本院2017年1月—2018年12月收治的41例退行性腰椎滑脱合并邻近节段椎管狭窄患者应用两种手术方式治疗，报告如下。
1 资料与方法
1.1 纳入与排除标准
纳入标准：(1)退行性腰椎滑脱合并椎间盘突出或椎管狭窄;(2)临床症状除了滑脱节段引起，邻近节段也引起相应症状;(3)无马尾综合征表现;(4)经严格保守治疗6 个月以上无效。
排除标准：(1)合并马尾综合征症状者;(2)腰椎感染、结核或肿瘤。
1.2 一般资料
2017年1月—2018年12月，共41例患者符合上述标准，纳入本研究。依据术前医患沟通结果，将患者分为两组，23例行滑脱和邻近节段全椎板减压椎间融合椎弓根螺钉固定术(长节段组)，其中，腰痛合并下肢痛10 例，单纯腰痛4 例，主诉间歇性跛行12例。18例行滑脱节段全椎板减压椎间融合和邻近节段开窗减压椎弓根螺钉内固定术(短节段组)，其中，腰痛合并下肢痛9例，单纯腰痛1例，主诉间歇性跛行10例。两组术前一般资料见表1，两组在年龄、性别构成、滑脱节段和邻近狭窄节段的差异均无统计学意义。本研究经医院医学伦理委员会审查通过，所有患者均知情同意。
表1 两组患者一般资料与比较
1.3 手术方法
患者均采用全麻，俯卧位，C 形臂X 线机透视定位，沿后正中线作纵形切口。充分显露滑脱椎体及其上下方椎体的关节突、横突、椎板，暴露椎弓根螺钉进针点，定位针定位，C 臂机透视，位置满意后，在两侧椎弓根置入合适椎弓根螺钉。
长节段组：滑脱节段及邻近狭窄均行全椎板减压，减压过程中充分考虑对神经根管、椎间孔的减压，予以彻底扩大神经根管并在直视下行完全松解受压的神经根。用神经根拉勾牵开保护显露的神经根、硬膜囊之后，切开后纵韧带及纤维环，切除滑脱节段与邻近狭窄节段椎间盘，保留骨性终板。安装双侧棒，逐步撑开椎间隙，植入自体骨和填充自体骨合适型号的笼架，调整钉-棒系统，矫正椎体滑脱，椎间隙适当加压，紧固钉棒系统。
短节段组：仅行滑脱节段全椎板减压，邻近狭窄节段仅咬除部分上下关节突，部分椎板，对神经根管充分减压。仅显露滑脱节段椎间盘，切除椎间盘，椎间隙植骨，并置入椎间融合器。调整钉-棒系统，适当复位滑脱的椎体，椎间隙加压，紧固钉棒系统。
生理盐水冲洗后，明胶海绵覆盖裸露的硬膜，辅以减压节段后外侧植骨融合。逐层缝合手术切口，放置负压引流管。术后常规应用抗生素。术后48~72 h拔除引流管后，佩戴腰背部支具适度康复锻炼。
1.4 评价指标
记录围手术期资料，包括手术时间、切口长度、术中失血量、术后引流量和住院时间。记录患者下地行走时间、完全负重活动时间，采用腰痛和下肢疼痛视觉模拟评分(visual analogue scale, VAS)、Oswestry功能障碍指(Oswestry disability index, ODI) 评估临床效果。行影像检查，测量Meyerding 脊柱滑脱分级[4]、L1~S1 腰椎前凸角(lumbar lordosis angle, LL)，观察椎间融合情况与内固定物改变。
1.5 统计学方法
采用SPSS 20.0 软件进行统计学分析。计量数据以`X±s 表示，资料呈正态分布时，两组间比较采用独立样本t检验，组内时间点间比较采用配对T检验或单因素方差分析;资料呈非正态分布时，采用秩和检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 围手术期情况
所有患者均顺利手术，术中硬膜损伤长节段组4例，短节段组4 例，术中酌情给予修复。术后出现神经症状加重者，长节段组2例，短节段组1例，均给予对症和神经营养药物治疗，均无严重不良后果。
两组患者围手术期资料见表2。长节段组的手术时间、术中失血量、术后引流量均显著大于短节段组，差异有统计学意义(P<0.05);但两组间切口长度和住院时间的差异无统计学意义(P>0.05)。两组患者切口均甲级愈合。
表2 两组围手术期资料（`X±s）与比较
2.2 随访结果
两组患者均获随访，随访时间12~36 个月，长节段组平均(23.35±4.72) 个月， 短节段组平均(22.68±6.18) 个月。随访过程，两组患者腰痛和下肢疼痛逐渐减轻，行走距离逐渐增加。两组末次随访时均无疼痛与神经症状加重者，均无需翻修手术者。
两组患者随访资料见表3，两组在恢复下地行走和完全负重活动时间的差异无统计学意义(P>0.05)。与术前相比较，末次随访时两组患者腰痛和腿痛VAS 评分、ODI 评分均显著下降(P<0.05)，相应时间点两组间腰痛和腿痛VAS、ODI 评分的差异均无统计学意义(P>0.05)。
表3 两组患者随访结果(`X±s）与比较
末次随访时，长节段组23 例中，17 例完全无痛，5 例活动时轻度疼痛，1 例明显疼痛，与术前相比症状无明显改善;18 例行走正常，无跛行，3 例轻度跛行，2 例明显跛行;16 例弯腰活动正常，6 例弯腰活动轻度受限，1 例弯腰活动明显受限。短节段组18例中，14 例完全无痛，4 例活动时轻度疼痛;15 例行走正常，无跛行，3 例轻度跛行;14 例弯腰活动正常，3 例弯腰活动轻度受限，1 例弯腰活动明显受限。
2.3 影像评估
两组患者影像评估资料见表4。与术前相比，末次随访时两组患者的Meyerding 脊柱滑脱分级均显著改善，差异均有统计学意义(P<0.05);相应时间点，两组间Meyerding 脊柱滑脱分级的差异均无统计学意义(P>0.05)。与术前相比，末次随访时，两组患者腰椎前凸角(LL) 均有改善，差异有统计学意义(P<0.05);相应时间点，两组间LL 的差异均无统计学意义(P>0.05)。
表4 两组患者影像评估结果（`X±s）与比较
至末次随访时，两组患者融合节段椎间隙均达到骨性融合，无椎弓钉棒松动、移位和断裂。两组患者典型影像见图1、图2。
图1 患者，女，60岁，腰腿痛伴双下肢疼痛麻木3年，加重1个月余，行L3/4，L4/5 长节段PLIF
1a, 1b: 腰椎正侧位X线片示L4椎体I 度滑脱 1c, 1d: 术前MRI提示L3/4，L4/5 椎间盘突出伴椎管狭窄，L4 椎体滑脱 1e, 1f: 术后1个月，患者症状好
转，腰椎X线片示内固定在位 1g, 1h: 术后1年，腰椎正侧位X线片示L3/4，L4/5 椎间隙骨性融合，椎弓根钉棒系统无松动
图2 患者，男，50岁，腰痛1个月，加重3 d，行L3/4 PLIF+L4/5 短节段椎管减压后外侧融合术
2a, 2b: 术前腰椎正侧位X 线片示L3 椎体I 度滑脱 2c, 2d: 术前MRI 提示L3/4，L4/5 椎间盘突出伴椎管狭窄，L3 椎体滑脱 2e, 2f: 术后1个月，患者症状好转，腰椎X 线片示内固定在位 2g, 2h: 术后半年，腰椎正侧位X 线片示L3/4，L4/5 椎间隙部分骨性融合，椎弓根钉棒系统无松动
3 讨论
退行性腰椎滑脱症临床表现主要为腰痛及神经源性间歇性跛行和根性痛等腰椎管狭窄症状，首先应予以保守治疗，当患者出现下列症状时：(1)腰椎管狭窄引起的神经性间歇性跛行，最少3个月保守治疗无效，影响生活;(2)神经症状进行性加重;(3)有大、小便功能障碍者;(4)腰椎不稳引起持续或反复腰骶部疼痛，选择手术治疗[5]。但是临床中常见退行性腰椎滑脱合并邻近节段椎管狭窄，治疗方法仍存在争议[6]。
椎管狭窄是进行性退变过程，与小关节突关节、黄韧带及椎间盘密切相关。椎间盘退变引起脊柱不稳导致关节突关节继发性变化。关节突关节及相邻椎间盘构成的三关节复合体的退变均会引起或加速骨的过度生长[7]。腰椎的退变常起始于椎间盘退变，椎间盘的退变导致脊柱失稳，小关节突及椎间盘的继续退变，导致狭窄逐渐加重，或脊柱更加失稳，致使中央椎管、侧隐窝及神经孔的缓冲空间减少，出现硬膜囊及神经根受压现象，从而产生临床症状。选择性减压治疗可取得良好的临床疗效，但是当存在脊柱不稳时，需行脊柱融合术。
目前腰椎后路椎间融合辅以椎弓根螺钉内固定术在治疗退行性腰椎滑脱中已广泛使用。椎弓根钉棒系统的应用可恢复腰骶部的解剖位置和腰骶角，增加了椎体间的稳定性，恢复脊柱的正常序列[8]。而邻近椎管狭窄节段可采用单纯减压或减压加融合治疗。多数学者认为减压融合术后会加速邻近节段退变[9]，本研究对已存在的邻近椎管狭窄节段，采用两种手术方式，在对椎管、侧隐窝充分减压的同时，减少了对后柱稳定结构的破坏。
如何界定患者表现的症状是由滑脱节段和邻近节段共同引起的，腰椎滑脱是退变性疾病，当发生腰椎滑脱时，脊柱的稳定性下降，邻近节段椎间盘受力不均，造成脊柱运动节段屈伸、旋转与侧屈运动不稳。椎间盘的退变导致小关节及椎间盘继续退变，引起椎管狭窄。本研究患者通过MRI及临床症状，以及体格检查，确定症状不仅由滑脱节段引起，临近节段狭窄也导致患者相应症状。
多节段融合可使作用于邻近节段的力增加，增加邻近节段退变的风险[10]。本研究两组患者均取得了相似的临床效果，而且在随访中未发现再狭窄症状。但是长节段组较短节段组手术时间长，术中出血量多[11]。两组的滑脱复位率无显著差异，短节段组患者术后随访时存在的腰痛可能为术后椎间隙微动及退变型椎间盘源性疼痛，长节段组完全消除了椎间隙微动[12]。但两组均取得良好效果，与既往研究相似[13]。
总之，两种术式治疗退行性腰椎滑脱合并邻近节段椎管狭窄均取得良好的临床效果。但是长节段组增加了手术时间和术中出血量及术后引流量;相比较，短节段手术创伤更小。本研究为回顾性比较研究，病例数量有限，随访时间还不够长，远期疗效有待进一步随访。
参考文献
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