脊柱手术淋巴系统并发症的诊断与治疗

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脊柱手术淋巴系统并发症的诊断与治疗

来源:骨科在线 编号 : #137985#
2021-10-08
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来源:中华医学杂志2021年5月25日第101卷第19期

医院:首都医科大学附属北京朝阳医院骨科

作者:潘爱星、吴秉超、海涌、李越、丁红涛、陶鲁铭、张希诺、刘玉增、关立

脊柱外科医生的工作具有一定的难度和风险,保护和减压神经、减少创伤和出血、提高内固定准度和强度、减少术区感染、加快患者恢复,是脊柱外科医生们的工作日常。一些少见的手术并发症同样值得被关注和分享,本文基于笔者在临床中遇到的一例脊柱矫形术后乳糜漏的案例,进行文献回顾和综述,对脊柱手术淋巴系统并发症进行了较为全面的回顾和小结,希望对同行们有所帮助。

图1. 一例青少年脊柱侧凸后路矫形术后伤口引流液的颜色变化

摘要

随着脊柱外科手术的微创化和精准化,手术并发症的发生率已显著降低。脊柱手术发生淋巴系统损伤是一种罕见但不容忽视的并发症。

根据损伤部位的不同可表现为颈部乳糜瘘、乳糜胸、腹膜后乳糜和淋巴囊肿等。除局部出现淋巴液渗漏外,严重者可继发呼吸障碍、免疫缺陷、营养不良、电解质紊乱,甚至导致截瘫。

目前关于脊柱手术出现淋巴系统损伤的文献以个案报道为主,本文将系统性地总结该类并发症的临床特点、诊断方法、治疗方案和预防措施。

关键词:脊柱;手术;淋巴系统;并发症

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虽然脊柱手术出现淋巴系统损伤十分少见[1],但一旦发生可伴随复杂的临床表现,处理不当将导致严重并发症[2-7]。因此,本文将总结既往文献,围绕脊柱毗邻的淋巴系统解剖、发病机制、临床表现和治疗等方面进行综述,以期为临床医生提供参考。

一、脊柱毗邻淋巴系统的解剖与循环

淋巴系统的淋巴管经过一系列淋巴结群中继后,汇合成局部淋巴干,淋巴干汇合形成胸导管和右淋巴导管,分别汇入左、右颈静脉角[8-9]。淋巴液中含有大量必需的甘油三酯、胆固醇、蛋白质和淋巴细胞[10]。肠道的淋巴液来源于吸收食物营养后产生的大分子脂肪和蛋白,其外观呈牛奶状,被称为乳糜液。

与脊柱解剖最为紧密的淋巴系统结构为胸导管,起自第1腰椎前方由左、右腰干和肠干汇合而成的乳糜池。胸导管穿膈肌的主动脉裂孔后于食管后方、胸主动脉和奇静脉之间上行,开始走行于脊柱腹侧偏右,至第5~6胸椎高度斜向左侧,出胸廓上口向前呈弓状弯曲,注入左静脉角。胸导管回流全身3/4的淋巴液,其损伤后更容易发生淋巴漏。

极少情况下,胸导管末端弓的位置更高,导致颈部手术也有损伤胸导管的可能[11-12]。右淋巴导管较短,仅1.0~1.5cm,引流全身1/4的淋巴液。

二、脊柱手术淋巴系统并发症的临床表现

多数脊柱手术发生淋巴系统损伤的患者术中不会出现明显的症状[13]。一方面,术中患者处于麻醉状态,淋巴管压力较低,淋巴液不易渗出;另一方面,患者术前多处于禁食状态,淋巴液产生减少。因此,淋巴漏常在术后才被发现[14]

图1 淋巴漏的临床分类[15]

颈前路手术可能损伤颈干,早期表现为皮肤红斑和水肿,随着渗出液的增多,形成活动肿块。严重者可压迫食管及气管,或压迫喉返神经引起声音嘶哑[2-3,5,16-17]。胸椎手术可能损伤胸导管,形成乳糜胸。若胸导管破损口较大,乳糜液漏出速度较快,将导致呼吸困难。

此外,胸腔内的负压可使大量淋巴液进入,导致循环血量减少,出现低血容量症状[4,6,17-20]。腰椎手术可损伤膈下淋巴管,形成腹膜后淋巴漏,主要表现为疼痛、腹胀;或出现淋巴囊肿,表现为腹腔压迫症状[12,21-25]。若破损的淋巴管迁延不愈,大量乳糜液丢失,可导致营养不良、免疫力降低、酸碱平衡与电解质紊乱[4-5,18,20-22,24-25]

三、脊柱手术淋巴漏的诊断

1. 临床表现:脊柱手术后若出现胸腔或腹膜后积液或乳白色引流液,则应怀疑乳糜漏。仅有50%的病例呈现典型的乳糜液性状,其他则表现为浆液状[26]。若渗漏淋巴液较少,可能会被误认为化脓性分泌物,需要进一步的实验室检查鉴别[26]

2. 实验室检查:引流液实验室检查可检出乳糜微粒[27],从而确诊乳糜漏。也可根据引流液中甘油三酰(>110mg/dl)和胆固醇(>200mg/dl)含量来判断[26]。苏丹Ⅲ染色对于乳糜微粒的检测具有很高的敏感性,但是特异性较差[26]

3. 影像学检查:CT是诊断淋巴漏的首选影像学检查[28-29],淋巴管造影可清晰显示淋巴管走行和淋巴漏的部位[21,29]。同时,淋巴管造影所使用的碘化油因其黏度高,能够对小淋巴管进行栓塞,具有诊断和治疗的双重作用[29]。脊柱手术后患者体内金属内固定对MRI成像有较大影响[21]

四、脊柱手术发生淋巴漏的治疗与预防

1. 术中处理:若术中即发现手术部位渗漏处乳白色液体,应怀疑因手术损伤淋巴管而出现淋巴渗漏。一方面,可局部按压溢出部位,还可局部应用药物,如纤维蛋白、胶原蛋白等。必要时可用缝线或手术夹子结扎胸导管[14]

2. 术后处理:术后患者应卧床休息,头部抬高 30°~40°[14],这样可减少淋巴液流量,使用大便软化剂,降低腹内压,可减少淋巴液产生。若漏出淋巴液较多,引发酸碱平衡及电解质紊乱,应积极静脉补充脂肪乳、白蛋白、糖和电解质等。

3. 饮食治疗:所有产生淋巴系统并发症的患者均应接受饮食治疗[4-6,12,17,21,24],包括采用中链甘油三酯(MCT)饮食或全胃肠外营养(TPN)。MCT饮食可有效减少淋巴的产生,补充丢失的蛋白质、脂肪和电解质。TPN主要用于不能耐受肠内营养或肠内营养不能满足机体需求者。

4. 药物治疗:奥曲肽是内源性激素生长抑素的长效合成类似物,可作用于胃肠道血管与肠管壁上的生长抑素受体,降低胃肠道活动,减少脂质等营养物质的吸收,最大程度地减少淋巴液的产生[22]。Novegno等[14]认为,每次剂量应为100~300μg,每日2~3次。

5. 介入/手术治疗:手术指征包括保守治疗2周以上无效;成年患者乳糜液丢失>1000ml/24h,无减少趋势者;出现严重并发症如呼吸功能障碍、免疫缺陷或者营养不良者。介入和手术治疗方法包括淋巴管栓塞、淋巴漏修补和结扎。

6. 淋巴漏的预防:为了避免脊柱手术出现淋巴系统损伤,术者应熟悉淋巴系统的解剖结构,术中规范操作。此外,可嘱患者术前口服苏丹B软膏或橄榄油,若淋巴管道出现损伤,会渗漏出蓝/黄色液体,易于术中及时被发现并进行修补,以及术后的早期诊断与治疗[25]

五、不同部位脊柱手术淋巴系统损伤的诊疗

(一)颈椎前路手术

Hart等[6]首次报道了前路颈椎间盘切除融合术中发生胸导管损伤。目前,文献中仅报道了 6 例颈椎前路手术后发生淋巴漏的病例[14],其临床特点可见表1。

表1 颈椎前路手术并发乳糜漏的文献报道[2]

术中若发现淋巴渗漏,可使用胸大肌或者胸锁乳突肌锁骨段的筋膜局部覆盖缺损区[14]。术后发现淋巴渗漏,首先采取卧床休息、饮食管理和药物治疗[30-31]

据统计,30%~80% 的病例可通过非手术治疗治愈[14,16]。手术治疗的指征是淋巴渗漏每天超过1L且持续4d以上或出现严重代谢并发症[31]

(二)胸腰椎手术淋巴系统损伤

1. 胸椎前路手术淋巴系统损伤:大多数医源性乳糜胸发生在心血管手术和食管手术[25]。65% 的胸导管在 T5-6水平从右侧进入左后纵隔[26,32],胸导管在这一水平以上损伤通常会导致左侧乳糜胸。在实践中,在该水平以下的胸导管损伤引起的右侧乳糜胸更为常见[32]。乳糜胸的临床表现很大程度上取决于乳糜液的渗漏速度[11,33],若渗漏速度较快,可引起循环血量降低,严重者可产生呼吸困难、胸廓顺应性下降和纵隔移位等。

胸腔闭式引流和负压吸引可减少胸膜腔容积,降低淋巴液流量,从而促进胸导管破口愈合。此外,必须配合MCT饮食[19,34]。若保守治疗无效,患者营养状况恶化或肺扩张受阻[4,35],应果断采取手术治疗。手术时机应基于患者的营养状况和乳糜液渗漏情况[33,36-37]。Misthos等[38]建议在术后前7天对渗漏率超过1000ml/d的患者进行早期手术干预;若漏出量未降至<250ml/d,则在1周后进行手术干预[38]

总结既往文献,迄今为止仅有16例脊柱手术并发乳糜胸的报道[17]。其中11例发生在前路手术,5例发生在后路手术,手术节段范围从T3至L3。多数患者乳糜胸出现在右侧胸腔(11例),少数患者出现在左侧胸腔(5例)。通过充分的胸腔引流,结合肠外营养支持和药物治疗,必要时行乳糜漏修补手术,所有患者均获得治愈[4,13,17,19,39-44]

2. 腰椎前路手术淋巴系统损伤:腹膜后密集的淋巴管网路可使淋巴管重新交通[12],不一定会大量漏入腹腔,引起临床症状。据报道,脊柱术后并发腹腔乳糜漏出现临床症状的平均时间为20.6d,75.8%的患者出院后才出现症状,且无症状者多可自行消退[12,21-22,24-25],故其实际发生率可能远高于文献报道。因此,对于脊柱手术,尤其是前路手术的患者,在随访过程中应同时关注迟发性淋巴系统并发症发生的可能。

若在术中发现乳糜漏,可局部按压,应用纤维蛋白、胶原蛋白和聚乳酸[14,21]。若漏出的乳糜液量较大,则应手术修复或结扎受损的淋巴管[21,24]。腹膜后乳糜瘘的保守治疗包括饮食管理、药物治疗和引流。若以上治疗无效,可在超声引导下放置引流管[24]。Joubert等[21]对24例腹膜引流的研究显示平均引流时间为22.9d。若破损的乳糜管迁延不愈,出现水电解质紊乱、低蛋白血症、低血脂水平和脂溶性维生素缺乏[12,21-23,25],死亡率可高达50%[24]。手术治疗除了可行胸导管结扎,还可在腹膜上开口,将淋巴从腹膜后腔引流到腹膜腔,使淋巴液在腹膜腔内重新被吸收。

淋巴囊肿直径>5cm、体积>500ml[45],才会产生明显的压迫症状。经皮CT引导下硬化剂注射治疗淋巴囊肿的成功率可高达88%[46]。若保守治疗失败,腹腔镜开窗术是首选[21,24]

3. 胸腰椎后路手术淋巴系统损伤:胸腰椎后路手术出现淋巴渗漏非常罕见 ,可能与既往的 胸腔手术史有关[7,47-48]。手术时应准确地植入椎弓根螺钉,避免突破椎体外侧和前方骨皮质。对于有胸腔手术史或脊柱畸形的患者,应该警惕淋巴系统的解剖结构变异。

对于脊柱侧凸矫形手术,在行胸廓成形时,会增加肋间淋巴管损伤的可能,操作过程应严格行骨膜下剥离,避免损伤周围软组织。淋巴系统并发症是脊柱手术罕见的并发症,但是一旦发生将引起系统性的严重并发症,因此值得脊柱外科医生给予足够的重视。早期诊断和综合治疗对于淋巴系统并发症的预后十分重要,临床医生应提高对脊柱外科淋巴系统并发症的认知,以减少脊柱手术淋巴系统并发症的发生率。

参考文献

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