随着全内镜设备及技术的不断完善，全内镜下腰椎手术适应证不断扩大，目前对几乎所有类型的腰椎间盘突出症及腰椎管狭窄症都可以做到充分的减压，可以获得良好的影像学及临床结果。但对于合并腰椎节段性不稳定或盘源性腰痛等需要腰椎融合的疾病，全内镜下手术仍面对较大的挑战。在显微内镜 (microendoscopic，MED) 或可扩张通道辅助下进行的微创经椎间孔腰椎椎体间融合术(minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion，MIS-TLIF) 经过近20年的发展，逐渐完善，已经成为腰椎椎体间融合术的金标准。全内镜辅助下腰椎椎体间融合术尽管在1996年就有Leu等报告，但褒贬不一，发展较为缓慢。1997年，Leu等报道经皮内镜下腰椎椎体间融合术治疗33例单节段腰椎疾病患者，采用椎体间打压植骨自体松质骨结合经皮椎弓根系统外固定的方式，经过平均33个月的随访，有30例获得坚实的骨性融合。Yao等于2011年报道经皮内镜下腰椎间盘摘除结合可膨胀融合器B-Twin植入，椎体间融合术治疗43例腰椎退变性椎间盘疾病 (degenerative disc disease，DDD) 患者，术后6个月随访融合率72.1%，12～30个月 (平均18个月) 随访后融合率97.7%，临床疗效优良率为91.0%。但Osman于2012年报告的结果却不尽如人意，他采用椎体间打压植骨自体松质骨结合经皮椎弓根螺钉系统内固定治疗60例，诊断包括DDD、合并椎管狭窄的腰椎节段不稳定及腰椎滑脱症等，尽管获得优良的临床结果，但是6～25个月 (平均12个月 ) 随访时椎体间融合率仅59.6%。 Jacquot等报告采用经皮内镜下腰椎椎体间融合术治疗57例，并发症发生率高达36.0%。所以他认为经皮内镜下经椎间孔腰椎椎体间融合术不推荐在临床开展，除非出现确定性的技术进步。
随着近年来经皮内镜下腰椎手术水平的提高，全内镜辅助下腰椎椎体间融合术又得到大家的关注，开始报道相关手术技术的改进及良好的临床结果。目前，文献报道的经椎板间隙入路全内镜辅助下腰椎椎体间融合术多采用单侧双通道内镜下手术技术(unilateral biportal endoscopic surgery，UBES)，内镜多使用关节镜，仅起到视频监视功能。本教程中，笔者将以1例腰椎间盘突出症合并疼痛性腰椎终板炎患者为例，介绍采用全内镜系统实施UBES来进行腰椎椎体间融合术的相关手术技术细节。
一、适应证及禁忌证
适应证：
(1)腰椎节段性不稳定；
(2)1～2度腰椎退行性滑脱症；
(3)腰椎退行性椎间盘疾病；
(4)椎间盘纤维环撕裂或椎体终板炎导致的盘源性腰痛；
(5)腰椎椎弓峡部裂及1～2度腰椎滑脱症；
(6) 腰椎手术破坏稳定结构可能导致术后腰椎不稳的医源性腰椎不稳定等。
禁忌证：
(1)3度以上退变性或峡部裂型腰椎滑脱症；
(2)手术区域皮肤或深部组织感染；
(3)凝血功能障碍，经纠正后仍未达到手术标准；
(4)心肺功能不足，无法耐受全身麻醉；
(5)未取得患者及家属知情同意。
二、术前评估
一般情况：患者，女，49岁，主诉腰痛20余年，腰痛加重伴左下肢放射痛、麻木3个月余。
症状：腰痛20余年，疼痛视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS) 3～5 分。6个月前出现腰痛加重，VAS 5～7分，伴有左下肢放射痛，VAS 6～8分，自左臀部放射至左足拇趾，伴左拇趾背侧及足底麻木。经过保守治疗(药物、理疗、推拿及牵引等)无明显效果。
体征：跛行步态；L5及S1棘突有压痛及叩击痛，并向左下肢放射;左足背第一趾蹼背侧及足底皮肤针刺觉及浅触觉较右侧减退；左足拇长伸肌及拇长屈肌肌力IV级；左下肢直腿抬高试验40°阳性;左侧跟腱反射消失。
影像学检查：
X线片：未见明显结构性畸形及破坏、动态位侧位X线片未见明显腰椎不稳定，各椎间隙无明显狭窄，椎间盘后缘无明显钙化或骨化；
MRI (图1)：L5～S1椎间盘向左后方脱出，压迫左侧S1神经根;此外矢状位MRI 显示L5椎体下终板Mordic改变，L5～S1椎间盘后缘有高信号区(high intensity zone，HIZ)。
图1术前腰椎MRI
a～b：T2加权矢状位MRI显示L5～S1椎间盘脱出 (红箭头)、椎间盘后缘HIZ (绿箭头)，L5椎体下终板炎 (黄箭头)；c：T1加权矢状位MRI显示L5～S1椎间盘脱出、L5椎体下终板Mordic II型改变；d：T2加权轴位MRI显示L5～S1椎间盘脱出
实验室检查：无明显异常发现。
三、诊断
腰椎间盘突出症(L5～S1，脱出型)；椎间盘源性腰痛(Mordic改变，HIZ)。
四、手术计划
确定Kambin三角的大小，选择合适的融合器进入椎间盘的部位：在下位椎体上终板水平的轴位MRI上，测量走行神经根与出口神经根之间的距离，即 Kambin三角底边的长度，确定能否安全置入腰椎间融合器及置入部位(图2a～b)。
选择合适的融合器种类：目前用于全内镜下腰椎融合的椎间融合器包括可膨胀融合器和不可膨胀融合器 (图3a～b)。理论上讲，能将不可膨胀融合器安全置入腰椎椎体间的技术应该适用于各种可膨胀融合器，反之则不然。本例手术选择的是由PEEK材料制成的不可膨胀椎间融合器(O-Fuse system，Bonovo，America) 。该融合器宽度为9mm，头部为子弹头型设计，可以沿导丝顺利通过筋膜、肌肉，并能保护周围神经组织免于卷入及损伤。
选择融合器的大小：包括长度、宽度及高度。
规划手术通道路线：分别设计全内镜减压手术通道及融合器植入通道(图2c)。
规划手术切口部位：根据手术通道路线，确定切口位置(图2d～e)。
确定辅助固定方式及螺钉尺寸：在术前X线片上或CT片上确定辅助固定椎弓根螺钉的直径和长度(图2f)。
图2 术前规划
a：在矢状位MRI上测量L5～S1椎间隙高度，预测椎间融合器高度；b：在轴位MRI上测量出口神经根和走行神经根之间距离，评估椎间融合器植入通道的安全性，并预测椎间融合器的长度;c：术前规划手术通路，包括全内镜下减压手术通道(蓝色通道)及椎间融合通道(绿色通道)；d～e：在术前X线片上规划手术切口部位，包括椎弓根螺钉植入手术切口(红圈)、全内镜减压手术切口(黄圈)以及椎间融合器植入手术切口(绿圈)；f：在轴位CT上规划椎弓根螺钉路径、直径及长度
图3 全内镜下腰椎椎体间融合术中融合器的选择
五、麻醉
气管插管，全身麻醉，通过静脉、呼吸道或两者结合的途径实施，使患者处于意识消失、镇痛完全、肌肉松弛以及自主神经反射抑制的麻醉状态。
六、体位
患者俯卧位于Relton-Hall手术架上，保持腹部悬空，避免受压，同时保持正常腰椎前凸。手术床需要允许正侧位X线透视，而且X线透视机应该能在手术床下方完成正侧位透视的切换，避免跨越无菌区。患者上肢置于托板上，骨突部位注意保护，上肢避免过度外展以避免臂丛神经牵拉损伤。
七、手术过程
定位：根据术前规划及术中X线透视图像确定手术切口部位，包括4枚椎弓根螺钉的切口、经椎板间隙全内镜手术切口以及侧后方椎间融合入路切口。常规消毒、铺单。置入经椎板间隙入路通道，透视证实位置正确。工作套管头部应位于手术节段相邻椎板间隙内，黄韧带背侧(图4a)。
全内镜下经椎板间隙入路椎管减压：全内镜下切除同侧L5下关节突及S1上关节内侧大部分骨质，但保留上关节突外侧骨壁以保护出口神经根免于损伤。然后在全内镜下显露椎板间隙黄韧带组织，由中央向外侧切开黄韧带，显露椎管内硬膜囊、神经根等组织。根据脱出物与神经根的关系，选择肩路或腋路摘除突出椎间盘组织。对于全椎管狭窄，可以采用单侧椎板间隙入路双侧椎管减压的技术切除双侧肥厚黄韧带及增生的关节突关节内侧部分行双侧椎管减压(图4b～c)。
全内镜监视下侧后方手术通道置入：以全内镜工作套管舌状末端保护走行神经根，全内镜下监视同侧Kambin三角区域，经融合器植入通道将导针及扩张器、保护鞘依次植入Kambin三角区的纤维环内(图4d～f)。
全内镜监视下椎间隙处理、植骨床准备：在全内镜监视下及X线透视监视下，依次使用圆形可旋转骨锉、环形刮匙、髓核钳等器械摘除椎间盘内髓核组织及剥脱软骨终板组织，再以终板刮匙及可扩张终板处理器刮除软骨终板，暴露骨性终板，准备好椎间植骨床(图4f～h)。
椎体间打压植骨：经融合器植入通道放置植骨套管，将自体骨、同种异体骨及rh-BMP2混合，绞成骨泥，充填入椎体间隙(图5a～c)。
全内镜监视下椎间融合器置入：沿融合器植入通道放置导丝，取出植骨套管。全内镜及X线透视监视下将融合器试模植入椎体间隙、确定融合器大小；然后将充填自体骨及rh-BMP2的9mm×28mm×11mm(宽×长×高)O-Fuse融合器沿导丝植入椎间隙的中心(图5d～h)。
经皮椎弓根螺钉系统置入：采用经皮椎弓根螺钉系统，在X线透视引导下或导航系统引导下植入。
切口闭合：采用皮内美容缝合闭合各手术切口，无菌敷料覆盖。
图4 全内镜减压、椎间盘摘除及植骨床准备
a：透视证实工作套管位于L5～S1 左侧椎板间隙；b：示意图显示突出椎间盘摘除后内镜工作套管的位置及其与神经根的关系；c：椎间盘摘除术后S1神经根肩部及腋部内镜下视野显示神经压迫解除；d：将工作套管保护S1神经根进行保护，内镜朝向椎间孔放置；e：内镜下显示椎间孔内的Kambin三角及边界；f：在内镜监视下、经融合通道进行椎间盘切开、髓核摘除等操作的示意图；g：用终板刮匙处理软骨终板；h：内镜下显示准备好的邻近终板植骨床
图5 椎体间打压植骨及椎间融合器植入
a：X线透视下将椎间植骨通道置入椎间隙；b～c：将自体骨、同种异体骨及rh-BMP-2搅成糊状植入椎间隙；d：全内镜监视下将融合器试模植入椎间隙；e～h：全内镜监视下沿导丝植入融合器
八、术后评价
临床疗效评价：术后第2天，腰痛VAS 1～2分，左下肢VAS 0分；术后3个月随访，腰痛及左下肢VAS 0分；术后6个月随访，腰痛及左下肢VAS 0分，MacNab功能评分为优。
术后影像学评估：术后第2天复查X线片及CT显示椎弓根螺钉系统位置及长度合适，融合器位置位于L5～S1椎间隙中央(图6a～e)。术后第2天及术后3个月复查腰椎MRI显示椎管减压充分，神经根无受压征象(图6g～h)。术后6个月随访腰椎CT显示椎体间融合(图6f)。
图6 术后影像学评估
a～b：术后X线片显示椎弓根螺钉系统及椎间融合器位置及长度合适；c～d：术后轴位CT显示椎弓根螺钉位置正常；e：术后第2天CT显示椎间融合器位置及长度合适；f：术后6个月CT矢状位重建显示椎体间骨性融合；g：术后3个月矢状位T2加权MRI显示神经减压充分、椎间盘后缘平整；h：术后3个月轴位T2加权MRI显示椎管减压充分，椎间融合器位置正常
九、文献回顾
Heo等报道采用关节镜下单侧双通道腰椎椎体间融合术治疗69例下腰椎(L3～4至L5～S1节段)单节段退变性疾病，包括退行性腰椎滑脱症、峡部裂型腰椎滑脱症及腰椎不稳症等。随访超过12个月，术后VAS评分及ODI值均明显改善；有5例出现并发症，其中术中硬膜撕裂2例，术后硬膜外血肿3例，均未行翻修手术治疗;文中没有报告椎体间融合率的结果。Kim等也报道双通道关节镜下腰椎TLIF手术的结果，共治疗14例腰椎退变性疾病患者，获得良好的临床疗效，但也出现2例并发症，包括1例硬膜撕裂和1例L5神经根损伤。所以全内镜下经单侧双通道下腰椎椎体间融合术的疗效、安全性及椎体间融合率仍然需要大宗病例的长时间随访结果证实，与传统腰椎椎体间融合手术的对照性研究可以提供进一步的循证医学证据。
参考文献
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[5]Jacquot F, Gastambide D. Percutaneous endoscopic transforaminal lumbar interbody fusion: is it worth it[J]? Int Orthop, 2013, 37(8):1507-1510. DOI: 10.1007/s00264-0131905-6.
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[7]Kim JE, Choi DJ. Biportal endoscopic transforaminal lumbar interbody fusion with arthroscopy[J]. Clin Orthop Surg, 2018, 10(2):248-252. DOI: 10.4055/cios.2018.10.2.248.
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