静脉血栓症(vein thromboembolism，VTE)是包括下肢深静脉血栓形成(Deep venous thrombosis，DVT)和肺栓塞(Pulmonary thromboembolism，PE)在内的一种血栓栓塞性疾病。DVT是指下肢深静脉腔内血液的病态凝结，这种血块可留在原位，或移至肺动脉导致PE。PE与DVT是同一疾病发展的不同阶段和其在不同部位的两种临床表现，二者统称VTE。
VTE因其具有高发生率、高致残率和高病死率的特点，已成为患者和医护人员面临的严峻问题。VTE的发生不仅会增加患者住院时间和住院费用，还会引起肺栓塞、猝死等严重后果，导致患者围手术期死亡率及医院内非预期死亡率增加，脊柱外科也应对此提高警惕。
（接上篇）
3.脊柱外科围术期患者隐匿型静脉血栓栓塞症的筛查诊断措施是什么？
王冰教授答：脊柱外科围术期患者VTE发生率高，大多数患者发生VTE时不会表现出典型的临床症状或体征，容易被漏诊或误诊而导致延误治疗。但是基于循证的VTE筛查诊断模式(详见图1)的应用，可以提高医护人员VTE筛查诊断行为的执行率，提高脊柱外科围术期患者无症状性VTE的检出率，做到脊柱外科围术期患者VTE的早诊断、早治疗。
图1 基于循证的VTE筛查诊断模式图
4.脊柱外科围术期患者下静脉血栓栓塞症的治疗措施有哪些？
王冰教授答：DVT形成后的治疗措施主要有抗凝治疗、溶栓治疗、手术取栓、下腔静脉滤器等，具体如下：
(1)抗凝治疗：抗凝治疗是DVT的基本治疗，可抑制血栓蔓延、利于血栓自溶和管腔再通，降低PE发生率和病死率。抗凝药物使用方法具体如下：
①普通肝素：治疗剂量个体差异较大，使用时必须监测凝血功能，每2～3天应监测血常规，预防肝素诱导的血小板减小症(HIT)。
②低分子肝素：出血副作用少，HIT发生率低于普通肝素，使用时大多数患者无需监测凝血功能。临床按体重给药，每次100U/kg，每12小时1次皮下注射。
③维生素K拮抗剂(如华法林)：是长期抗凝治疗的主要口服药物，效果评估需监测INR(国际标准化比值)。治疗开始时需与低分子肝素联合使用，建议剂量2.5～5mg/d，2～3天后开始测定INR，当INR稳定在2.0～3.0后停用低分子肝素，继续华法林治疗。
④直接Xa因子抑制剂(如利伐沙班)：治疗剂量个体差异小，无需监测凝血功能。单药治疗与标准治疗(低分子肝素与华法林合用)急性DVT疗效相当。对高度怀疑DVT者，如无抗凝禁忌证，在等待检查结果期间可行抗凝治疗，根据确诊结果决定是否继续抗凝。轻、中度肾功能不全的患者可以正常使用。推荐用法为前三周急性期15mg，每天2次；慢性期维持剂量为20mg，每天1次，至少治疗3个月。使用抗凝药物前需评估患者出血风险并签署抗凝药物使用同意书。
(2)溶栓治疗：常用溶栓药物有尿激酶、重组链激酶等。
(3)手术取栓：不推荐常规使用。
(4)下腔静脉滤器：可以预防和减少PE的发生。
5.脊柱外科围术期患者肺栓塞的治疗措施有哪些？
王冰教授答：肺栓塞的主要治疗方式是药物治疗，但在某些情况下无法进行药物治疗或药物治疗无效时则需要采取外科取栓术、介入治疗、下腔静脉滤器等措施进行。
(1)抗凝治疗：抗凝治疗仍然是PE患者的基本治疗措施，具体药物如下：
①普通肝素：首先给予负荷剂量2000～5000 IU或按80IU/kg静脉注射，继之以18 IU/kg/h持续静脉滴注。治疗过程根据活化部分凝血活酶时间(APTT)调整普通肝素的剂量，使APTT尽快达到并维持于正常值的1.5～2.5倍。
②低分子量肝素：所有低分子量肝素均应按照体重给药，每次100U/kg，每12小时1次皮下注射。
③磺达肝癸钠：选择性Xa因子抑制剂，2.5mg皮下注射，每天1次，无需监测；注意血清肌酐水平及体重。
④华法林：推荐初始剂量为3～5mg/d，某些患者如老年、肝功能受损、慢性心力衰竭和出血高风险患者，初始剂量可适当降低。由于华法林需要数天才能发挥全部作用，因此与普通肝素/低分子肝素需至少重叠应用4～5天，当INR达到目标范围(2.0～3.0)并持续2天以上时，停用普通肝素或者低分子量肝素。
⑤利伐沙班：为直接Xa因子抑制剂。治疗剂量个体差异小，无需监测凝血功能。单药治疗与标准治疗(低分子肝素与华法林合用)对肺栓塞的疗效相当，大出血风险降低。使用抗凝药物前需评估患者出血风险并签署抗凝药物使用同意书。
(2)溶栓治疗：
①链激酶：负荷量25万U，静脉注射30min，继以10万U/h持续静脉滴注12～24h，150万U持续静脉滴注2h内快速给药；
②尿激酶：负荷量4400 U/kg，静脉注射10 min，继以2200 U•kg-1•h-1持续静脉滴注12h，以2万U/kg持续静脉滴注2h内快速给药；
③纤溶酶原激活剂(rt-PA)：50mg持续静脉滴注2h。
(3)手术取栓术：适用于以下几类患者：
①高危PE，选择性中危PE，肺动脉主干或主要分支全堵塞，不合并固定性肺动脉高压者(尽可能通过血管造影确诊)；
②有溶栓禁忌症者；
③经溶栓和其它积极的内科治疗无效者。
(4)经静脉导管介入治疗：适用于以下几类患者：
①急性大面积PE(肺动脉主干或主要分支次全堵塞)，伴进展性低血压、严重呼吸困难、休克、晕厥、心脏骤停；有开胸禁忌症者和(或)伴有极易脱落的下腔静脉及下肢静脉血栓者：
②急性大面积PE患者有溶栓禁忌症或内科治疗效果差者；
③手术禁忌证或缺乏手术条件者。
(5)下腔静脉滤器：适用于有抗凝药物绝对禁忌症以及接受足够强度抗凝治疗后复发的PE。
由于疾病发生发展原因，脊柱外科围术期患者VTE发生率高，根据患者VTE风险等级采取基础预防、物理预防、药物预防中的一种或多种措施可以有效预防VTE的发生。
但由于大多数患者发生VTE时不会表现出典型的临床症状或体征，容易被漏诊或误诊而导致延误治疗，而基于循证的VTE筛查诊断模式的应用，可以有效提高脊柱外科围术期患者无症状性VTE的检出率,做到脊柱外科围术期患者VTE的早诊断、早治疗。
对于VTE的患者，治疗措施包括抗凝治疗、溶栓治疗、下肢静脉滤器的置入或手术取栓等，其中抗凝治疗是最基本的治疗措施。（完）
作者简介：
王冰
王冰，教授、主任医师，博士生导师。
现任中南大学湘雅二医院脊柱外科主任，脊柱外科研究室主任，湖南省卫生225工程学科带头人。
担任中国康复医学会脊柱脊髓专业委员会青年委员会副主任委员；中国医促会骨科疾病防治委员会脊柱内镜学组副主任委员；中国医师协会骨科医师分会微创专委会微创融合学组副组长；中华中医药学会脊柱微创专委会常委暨经皮内镜技术研究组副主任委员；中国研究型医院学会脊柱外科专业委员会脊柱畸形学组副组长，中华医学会骨科学分会基础学组委员；中国骨科菁英会脊柱创始会员和执委；中国SICOT骨科分会基础学组常务委员；国际侧方入路手术学会中国部副主任委员；AOSpine中国部讲师；中国脊柱脊髓杂志常务编委；国际The Spine Journal 和Spine杂志中文版编委；湖南省康复医学会脊柱脊髓专委员主任委员；湖南省医学会骨科分会常委；湖南省遗传学会常务理事；白求恩公益基金会骨科基层教育委员会常委和手术指导专家等职。
擅长内镜微创脊柱外科和各类复杂脊柱畸形的矫治。在国家级和国际核心刊物上以第一作者和通讯作者发表论文100余篇，SCI论文30余篇,主编和参编专著10余部，主持国家自然科学基金4项。
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