骨科大手术作为一种较为复杂的临床操作，围术期的患者管理可能面临多方面的挑战，比如血栓与出血的问题。继第一期骨科大手术围术期的健康管理线上会议后，血栓学院专家面对面于6月12日进行了第二次骨科大手术围术期的健康管理线上会议。本期会议由北京积水潭医院吴新宝教授主持，并邀请到了南京鼓楼医院蒋青教授、北京积水潭医院刘建龙教授、北京积水潭医院曹奇勇教授就骨科大手术围术期的血栓与出血管理进行了在线分享与讨论。
骨科大手术围术期的健康管理 第二讲
主要内容
◆ 膝髋关节置换术后DVT的预防
◆ 骨科围手术期血栓防治策略
◆ 骨盆髋臼骨折术中出血的管理
膝髋关节置换术后DVT的预防
首先由蒋青教授分享膝髋关节置换术后深静脉血栓（DVT）的预防经验。蒋教授指出，膝髋关节置换术后DVT的发生率较高，有研究显示，亚洲人群膝髋关节置换术后DVT的发生率在不抗凝的情况下为42.5%1。自2009年我国发布骨科大手术后静脉血栓栓塞症血栓预防指南后，临床中骨科大手术相关血栓逐步得到重视。南京鼓楼医院的数据显示，2007年-2019年期间，膝关节置换术（TKA）后VTE发生率从74%下降至6.8%，髋关节置换术（THA）后TE发生率从51.7%下降至4%。这种改变一方面是由于医生观念的改变，另一方面得益于患者疼痛管理的优化，增加了患者的活动度，以及术后VTE预防措施的改善。
关于TKA和THA术后急性血栓的形成时间，蒋教授指出，TKA和THA术后DVT高发期为术后1周，尤其是72小时内，且THA高凝持续时间长于TKA2,3。南京鼓楼医院关节中心利用床旁超声对膝髋关节置换术后的患者进行下肢深静脉血流动力学监测，发现术后急性血栓的形成主要发生在术后的第一个24小时。
蒋教授认为，围手术期血栓预防应从多个方面采取措施，如对患者进行术前健康教育，消除患者对手术的畏惧，以及让其了解什么是血栓、血栓是如何形成的、血栓有哪些风险以及如何预防血栓等；另外要重视围术期的血栓预防、疼痛控制及康复指导。
随后，蒋教授分享了其临床实践中血栓预防、镇痛、康复指导的相关经验，指出积极的预防措施不仅降低了血栓发生率，也改变了血栓的分布以及栓子的大小，降低了血栓造成的危害。
骨科围手术期VTE防治策略
刘建龙教授从一例骨折术后发生肺栓塞（PE）的病例说起，强调了VTE的危害。VTE不仅增加1年内死亡风险，也是随访30年内患者死亡的重要原因4；早期尸检研究发现，20%的创伤死亡患者合并PE5。目前血栓的防治已获得空前的关注，国内外已发布多个指南，一致指出骨科大手术患者需要积极预防VTE的发生。
但是，VTE的远期治疗效果并不好，主要表现为VTE复发率及血栓后综合症发生率高，部分患者会发生慢性血栓栓塞性肺高压等。刘教授认为，这与VTE的预防、诊断及治疗等各个环节的干预不足有关。
随后，刘教授结合骨科医生比较关注的问题，分享了北京积水潭医院骨科手术围术期VTE防治的经验。
● 关于VTE的预防
关于VTE的预防，刘教授介绍道，研究发现危重创伤患者伤后早期是否接受血栓预防治疗与DVT形成密切相关，伤后一周内未进行血栓预防的患者发生DVT风险增加3倍。随着时间进程，凝血平衡从低凝状态为主转变为高凝状态为主6。临床实践中，漏给抗凝是常见问题。在一项临床研究中，58.9%受试者至少遗漏1剂依诺肝素，与没有漏用的患者相比，漏用依诺肝素者DVT发生比例升高6倍，中断抗凝是DVT的独立危险因素7。因此，积极的合理预防以及对抗凝治疗的高度依从对VTE的预防极其重要。
● 如何能早期诊断？
刘教授指出，VTE确诊滞后很普遍。早期研究显示，70%的致死性PE患者死后才被发现8。由于80%发生VTE的患者可能无症状，院内筛查极其必要。
由于VTE风险评估较为复杂，2018年北京积水潭医院开始采用VTE预警系统设计，开发了一个VTE防控智能评分系统，患者入院数据生成后自动完成VTE评估。通过该系统的应用，可进行广泛筛查，尽早发现并积极主动治疗，对于预防DVT引起的不良后果具有重要意义，同时可及时发现真正需要植入滤器的患者。
● 滤器要不要放？什么时候放？什么时候取？
目前滤器在临床上被广泛应用，但它引起的并发症也明显。近年来可回收滤器的应用逐渐得到推广。目前已建立了多项规范，以期指导滤器的合理使用。
● 抗凝到什么时候结束？
关于VTE患者抗凝治疗的时长，应根据患者的危险因素推荐抗凝疗程。接受长期治疗的VTE患者，建议前3个月后无需更换抗凝药物。
● 血栓要不要处理？
刘教授指出，抗凝治疗常用来减少血栓再形成同时可以保护静脉瓣膜功能，但无法快速使血栓溶解，因此，早期血栓清除很有必要。目前常用的血栓清除方法主要包括手术取栓、导管溶栓（CDT）和机械动力取栓（PMT），其中PMT已受到大量指南的推荐。
最后，刘教授指出，VTE形成是一个多因素的过程，需要注意多因素的联合作用，在监测外部VTE形成危险因素的同时，也要注意内部因素（如抗凝血酶缺乏，高同型半胱氨酸血症，蛋白C缺乏等）的评估，并总结了VTE治疗的新理念：早期诊断、有效抗凝、血栓清除、病因解除。
骨盆髋臼骨折术中出血的管理
接下来曹奇勇教授就骨盆髋臼骨折术中出血的管理做了分享。曹教授指出，VTE的发生率与诊断技术有很大关系，不同研究中报告的VTE发生率差异很大。北京积水潭医院近年数据显示，移位髋臼骨折患者中，DVT发生率为20%，移位骨盆患者中DVT发生率为9%。曹教授也指出，髋臼骨盆手术中，除血栓外，出血也是一个需要重视的问题，并分享了不同入路骨盆髋臼手术的临床病例处理经验。
热点问题讨论
● 哪些患者应该使用滤器？
目前临床上滤器的应用仍不规范。目前提倡进行多种筛查和评估，以筛选真正需要使用滤器的患者。一般来说，术前发现漂浮血栓的患者，可以放置滤器，对术后发现血栓的患者，若可以接受抗凝治疗，在放置率器上相对保守。另外，对患者进行血栓清除时，栓选脱落的概率较大，可放置滤器。
结语
随着VTE防治指南的发布与推广，医生骨科的VTE防控意识越来越强，在围术期管理的不断优化下，骨科大手术患者的VTE发生率已有明显下降，但仍处于较高水平，需要持续改善。此外，如何平衡血栓与出血的问题也是骨科大手术面临的一个挑战。本期与会专家给我们带来的经验分享为骨科大手术围术期的管理提供了参考。
参考文献
1.Lee WS, et,al. Clin Orthop Relat Res. 2013 May;471(5):1523-32.
2.McNally MA, et al. J Bone Joint Surg Br. 1997;79(4):633-7.
3.Yamaguchi T, et al.Thromb Res.2010,126(4):e323-6.
4.Søgaard KK, et al. Circulation. 2014;130:829-836.
5.Rogers FB, et al. Surgery. 2001 Jul;130(1):1-12.
6.Jenkins DH, et al. Shock. 2014 May;41 Suppl 1(0 1):3-12.
7.Louis SG, et al. JAMA Surg. 2014 Apr;149(4):365-70.
8.Goldhaber SZ et al. Am J Med. 1982;73:822–826.
9.Kearon C, et al. CHEST 2016; 149(2):315-352.
MAT-CN-2010567
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