2008年5月12日，汶川地震。1天以后，由于科里同事紧急作为国家医疗队的一员赶赴灾区救援，我“意外”地提前开始了我的住院总医师(以下简称“院总”)生涯。
2009年我下“院总”的时候记录下了一段文字，去年翻出来发朋友圈，很多同事建议我再完善整理一下，算是一家之言供后面的师弟参考，一忙就放下了。又到一年“5·12”，重新打开文档，再次“重现”十多年前自己做“院总”的日子。
不停思考：“院总”的24小时
2008年5月13日，我做“院总”的第一天，兜里小灵通响了半天都没有意识到去接。
“住院总医师”，顾名思义，就是总“住”在医院的医生，需要全面掌控病房里涉及医、护、患、(家)属的大事小情。12年前，我的一天是这么开始的：
7:00am @病房
看病人：
前一天手术病人的情况：体温，血压，糖尿病病人晨起空腹血糖，引流量，伤口情况，症状变化(疼痛、麻木、力量等)，夜里有没有特殊情况，有没有夜班急查的化验、结果如何？
其他术后病人的恢复：
有什么问题？需要进一步怎么处理？能否拔管？是否拍片子？估计什么时候出院？家里是本地的还是外地的？外地病人出院直接回家？是否已经买票？
未手术病人：
化验结果？影像学检查齐全？会诊结果？估计什么术式？
护士站病人牌前：
谁最近可以出院？谁必须出院？怎么让病人如期出院？即将按顺序排队准备住院的病人来没来？即将住院的病人大概会做什么手术？会住几天？哪位主任的病人？他现在的病人还有几个没做？未来一周会有几个开台，主任错开门诊时间如何在最集中的时间做最多的手术？
7:30am @示教室
急诊交班：
有没有留观病人？夜里有没有特殊处理？抢救室有没有重病人？三级医师查房记录是否按时完成？有没有其他科室的问题？流水有几个需要交班？本院的片子还是外院的片子？
8:00am @病房
查房：
手术日怎么查？非手术日怎么查？床旁查体不同疾病做哪些检查最有效率？如何跟患者或家属沟通？说多少？最坏的结果是什么？说好了但病人就是不出院而新病人已经来了怎么办？说好出院的病人有点小问题能不能出院？哪些放心，哪些不放心？血压高的用什么药？糖尿病的用不用胰岛素？发烧的怎么办？不排气的怎么办？腹泻的怎么办？咳嗽的怎么办？
排手术：
不是排“第二天”的手术，而是要有“预见”，至少未来一周的手术要做到心中大概有数，至少哪天、哪个主任大概做多少个要有数。不能确定术式的怎么在电脑里排？还没住进来的病人怎么排？估计用什么器械，可能会在器械上出现的意外情况是什么？
9:00am以前 @手术室
做手术：
从摆体位开始，标准是什么？每个主任的习惯是什么？进手术室片子拿出来插好没有？PACS影像调出来没有？手术室的C臂机有没有准备好？(什么样的手术哪种C臂更好使？)特殊器械接好没有？要会切口定位(不要等着领导定)。
要会使用不同手术室的床，不同术式应该拆/装什么样的连接？遥控器每个键是干嘛用的？牵引床怎么接？牵引器械放在哪儿？左右腿架怎么放？先接床架还是先把G臂推进手术室(用完G臂别着急关机，手术全结束以后还要调整机头位置才能把机器挪出去)？
Mayfield头架怎么装？头架各个关节都是怎么活动的？先拧紧哪个？再调哪个？最后紧哪个？特殊手术，比如人工椎间盘置换术的病人手术床怎么挪？体位怎么摆？C臂机放在什么位置？C臂机套带了没有？
每种手术铺巾的方法，每位老师不同的放置电刀吸引器的习惯，不同的切口显露习惯，不同的减压习惯，不同的冲洗习惯，不同的关伤口习惯，不同的术后用药习惯。
手术当中，一助不是想自己该做什么，而是应该换位成主刀，想着这时候主刀要做什么，一助需要做的是让主刀很舒服的操作。
手术后知道怎么收费，每个手术用得什么型号的内植物，钛板的长度，螺钉的直径、长度……
9:00pm及以后 @病房
手术以后：
不要把当天的手术记录留到第二天，务必今日事，今日毕。手术特殊器械收没收？计费计没计？病人回来以后生命体征稳不稳定？引流是多是少？症状有没有好转……
签病历：
每种医疗文件的格式是什么？哪个空不能空着……
通知新病人：
看预交费用，估计病人大概做什么手术？住几天？北京的还是外地的？先叫哪个后叫哪个？如果不来怎么办？钱不够怎么办？男女病房数量不平衡了怎么倒床……
如果24小时on call @急诊室
急诊各种各样的外伤、脱位、骨折、假急诊、颈椎外伤、急会诊……
多发伤出现的不同科室间不易分诊情况怎么办？病人高龄情况差怎么办？没钱怎么办？病人很多但确实没床了怎么办？病人或家属不讲理怎么办？病人指着鼻子骂你怎么办？喝多了的没法沟通怎么办？涉及纠纷赔偿甚至需要配合警方的时候怎么办……
5个关键词：“院总”前浪的心得
12年前，我开始当”院总”。12年后，我也看着自己身边几十个兄弟，接过院总小灵通，次第登台担纲“主角”，一幕结束再上新角儿。
突然觉得住院总医师，有点像读MBA：已经有了一些工作经验，但还不太认识医院里的太多人，还不太具备认识和处理复杂状况的能力。
这时候需要经历这样一个阶段，去充实自己、历练自己。这段时间务必慎言敏行，多看，多问，多听，多学，多体会，多做，少评论。
我心目中“院总”的5个关键词：
角色
院总要跟几乎所有与病房工作相关的人打交道，不同的关系需要定位好自己不同的“角色”。
1. 处理所有问题的时候，脑子里最后想到的是自己。优先排序中，最重要的是病人安全，其次让你的上级医师、下级医师工作起来有效率、不乱、不糊涂，自己的事情放在最后考虑(例如睡的多少、吃没吃饭等等)。
2. 所有的事情，做“院总”的时候都会遇到。不论怎样，要把自己当成一个事情的解决者而不是推脱或逃避者，因为“院总”仅仅逃得了一时，是你的事早晚还是会落到你的头上。
多元视角
我做“院总”的时候喜欢睡觉前回想一下一天发生的事情。后来读书学会一个词形容当时的那种状态就是“多元视角”。
现在手机拍照有很多“秘籍”，比如什么时候该俯拍、什么时候该仰拍，不同的视角会看到完全不同的情境，产生截然不同的想法与感受。
当“院总”时，我们总会觉得每天都遇到很多阻力，或是人不对付，或是事不如意。这时候我们就需要多元化视角。
我晚上回想一天发生的不顺利时，总试着与另外的当事人换位重新想象当时的场景，发现这时候往往能带来事发当时我不曾意识到的新发现，帮我更快速、更清晰地解开心结。
合作
“院总”要和所有的人愉快地配合。没有病房护士、手术室护士、麻醉科同事、兄弟科室同事的帮忙，“院总”的工作寸步难行。
因此，要学会理解、学会沟通，不要觉得自己的事就是最急的事，就是最应该的事。要真的从心里感谢在各个环节帮助你的人，没有通力合作，“院总”什么也干不了，要跟所有人学习。
沟通
当“院总”要学会“说话”，也就是要提高自己沟通的意识和能力。
会“说话”的前提是学会“听”别人说话。当“院总”时很容易处于满脑子都是自己事的状态，脑子里塞的东西太多了，根本没有耐心听别人说话，有时候人家没说几句就把人打断了。
所有当过“院总”的人都会经历过这样的对话：“我跟A交代过这个事情，但是A太不靠谱了，到现在都没有做好。”
萧伯纳有一句名言：“沟通最大的问题，在于以为沟通已经发生。”(The single biggest problem in communication is the illusion that it has taken place.)沟通最大的美妙之处，在于达成共识;而我们常常获得的，是我们觉得已经达成了共识。
手术马上开始了，管床的住院医师还没有到，“院总”给这个住院医师打电话，接通以后电话那头往往说的是：“来了，马上到。”
这时候“院总”肯定特别恼火，心想：“一早就告诉你，早点把手里病人的事情处理好早点进手术室，别耽误开台。来了来了，到哪儿了？刚从病房出来也是来了，已经到手术间门口了也是来了。”越想越生气，怒向胆边生。
沟通容易犯的错误，就是从自己(沟通的发起方)的动作出发，而不是从对方(沟通的结果方)的接收以及接受出发。
我们当“院总”的时候要反思：我们在对谁讲、讲什么、怎么讲？对方了解我交代工作的背景么？对方有什么样的立场？对方可能会有怎样的质疑？我说的对方听得懂吗？我布置工作时是对着所有住院医师说的，还是跟这个管床住院医师1对1沟通的？这些都是沟通之前需要自己问自己的问题。
沟通中，要确保信息对方已经接收了。在达成共识的过程中，要确保对方已经接受了——而不能止步于“反正我已经说过了啊”。记住，有反馈才叫有效沟通。
作为“院总”，沟通中要尽可能“无我”。记得我当“院总”下午在手术室给领导找能够分台手术的时候，要跟手术室护士长、巡回护士、刷手护士、麻醉三线、二线、一线都打交道。我跟他们沟通的目的就是能把后面的手术分出去。
那时候有位麻醉科同事跟我开玩笑说：“非非，记得不当‘院总’了把自己的脸再捡回来哈。”这当然是一个善意的玩笑，这说明我在跟上面那些人沟通的时候没有把自己放在沟通的另一面。
从对方的角度来获得答案，而不是无差别地从自己已经习惯的沟通方式和风格来推进。西方有句谚语：“Put yourself in other's shoes.”这里的词眼，是“other's”。
见微知著
我的恩师经常教育我的一句话是“细节决定成败”。作为“院总”，要事无巨细，一切细节都不放过，并且需要不停歇地思考。
病房、手术、急诊、管理……一切的一切要做到心中有数，当“院总”就是要有一切尽在掌握，容不得任何环节的心存侥幸。通过一件很小的事情，能够洞察到背后宏大的运行规律，最后再落脚到眼前的小事上，做出切实的行动。
所谓“院总”的“见微知著”，就是对细节的极度专注。只有把每一个细微之处都做好了，才能成就一件近乎完美的作品。
我的老师做颈前路手术关伤口前最后透视前会往伤口里放一块干净的纱布，透视后内植物位置满意就准备放置引流管。这时候放在伤口里的纱布不拿出来，为什么呢？因为当我们做好引流管的皮肤切口、放置引流管以后再拿出来，可以通过观察纱布是否浸血来判断前路术野内的出血情况。
类似这样的细节，手术中每一步操作其实都有背后的讲究。如果“院总”作为一助在手术时没有关注到这些细节，往小处说是失去了提高自己临床技能的一个机会;往大处说以后自己很可能或因某些手术细节的疏忽而酿成大错。
因此，能够看明白大格局的人，一定也能看清楚细微之处的小变化。细节是起关键作用的微小因素，细节一旦积累多了，就会变成鸿篇巨制，从而影响到全局。
最后，用一句我非常认同的话来总结我心目中的好“院总”：To be successful, you don't have to do extraordinarily things, just do ordinary things extraordinarily well.
作者简介：
周非非，临床医学博士学位，北医三院骨科主任助理(教学)，副教授，副主任医师，硕士研究生导师。
国际AOSpine讲师，颈椎研究协会(CSRS)北美会员(Corresponding member)、亚太分会会员(CSRS-AP Active member)，北美脊柱外科学会(NASS)会员，中华医学会骨科学分会委员，中国康复医学会颈椎病专业委员会常委、青年委员会主任委员，中国康复医学会脊柱脊髓专业委员会青年委员会副主任委员，北京医学会骨科学分会青年委员会脊柱学组副组长，中华医学会骨科学分会创新与转化学组委员，中华医学会行为医学分会科普学组委员。
国家自然科学基金评阅专家，《骨科》杂志通讯编委，《中国微创外科杂志》通讯编委，《Asian Spine Journal》编委，北京大学第三医院科研管理委员会青年委员，北京大学第三医院教学管理委员会青年委员，北京大学第三医院青年学术骨干。
专业方向为颈、腰椎退行性疾患、畸形等方面的基础及临床研究。主持和参与国家自然科学基金项目研究5项，主持AOSpine亚太多中心临床研究项目1项(总PI)，主持及参与首都卫生发展科研专项2项，北医三院院内重点课题1项、优秀归国科研基金1项，中华医学会教育教学研究课题1项，北京大学医学部教学研究课题1项。
发表SCI论著12篇(第一作者6篇)，作为第一作者或责任作者发表中文核心期刊论著14篇，实用新型专利1项。主编、编译著作9部。2014-2016年作为访问学者在美国Emory University Spine Center、哈佛大学麻省总医院进修学习。
返回顶部