讲者：泰国曼谷医学中心骨科 Suthorn Bavonratanavech
翻译：南方医科大学附属南方医院骨科 相大勇 余斌
来源：国际骨科学杂志
骨折治疗过程中存在许多不确定因素。无论是医师还是患者都不希望发生并发症，但并发症依然不可避免地发生，与手术和内置物相关者包括复位不良或丢失，内置物松动、移位或断裂等；与骨折本身相关者包括畸形愈合、延迟愈合、再骨折等；与软组织相关者则包括坏死和感染等。
为了正确治疗骨折，避免并发症的发生，临床医师需要知晓以下与骨折内固定相关的10项原则。
原则1
骨折治疗固然必须提供力学稳定性，但同时也需要保护骨折周围的生物学环境和骨片的血液供应。
以一个股骨转子下粉碎性骨折累及小转子为例，术者经手术切开直接复位、广泛剥离后用拉力螺钉进行骨折碎片间加压、95°动力髁钢板固定骨折，结果术后6个月骨折没有愈合，导致钢板断裂。这说明，一味追求力学稳定性而不顾骨折块血供是不可取的。因此主治医师在具体实施手术措施可以灵活运用，但原则必须遵循：既提供稳定的固定，又最大限度地减少复位技术对骨折部位软组织的损伤。
原则2
理想的骨折愈合需要生物学（血供）和力学（稳定）环境之间的适当平衡。
桥接钢板固定股骨干粉碎性骨折失败病例
a 术前X线片
b MIPPO桥接钢板内固定术后X线片术后3个月
c X线片显示螺钉断裂、拔出
如图所示的一个股骨干粉碎性骨折发生并发症病例中，由于股骨干髓腔很细（图a），医师考虑用钢板固定骨折，而为了减少对骨折部位的扰乱并保护血供，采用微创经皮钢板接骨（MIPPO）技术进行桥接钢板内固定（图b）也在情理之中。然而可惜的是，手术医师忽略了固定的力学稳定性——使用的钢板太短，一个骨段上只安置2枚螺钉固定，结果发生螺钉断裂、拔出，固定的力学稳定性丧失殆尽（图c）。可见，桥接钢板固定骨折时应该使用长一点的钢板，少一点螺钉。前者通过增加杠杆的力臂提供足够的稳定性，后者则能减少对骨骼和软组织的损伤。
原则3
骨骼对力学刺激的反应很特殊，一些参数如修复组织的应变是影响骨折愈合的重要因素。
简单胫骨中段短斜形骨折切开复位钢板内固定失败病例
a 术后2周X线片显示腓骨骨折未作内固定
b 术后4个月X线片显示骨折间隙变大
c 术后6个月X线片显示骨折不连接､钢板断裂
应变是指骨折端移动距离与骨折间隙的百分比比值。如果骨折间隙很小，即使骨折端只有轻微移动也会产生很大应变，影响骨折愈合。如图所示，该病例中胫骨中段短斜形骨折行切开复位钢板固定，骨折得到解剖复位，间隙很小，但钢板不够坚强，腓骨骨折又没有内固定（图a）。术后胫骨骨折端尽管只有小的移动，但产生的应变却大得足以破坏再生的骨细胞，结果骨折间隙越来越大（图2b），最终骨折没有愈合而发生钢板断裂（图2c）。
原则4
根据促进骨折愈合所需要的弹性固定程度，仔细选择恰当的接骨技术，骨折愈合将更加容易
以股骨转子下粉碎性骨折为例，使用用95°角钢板和钢板固定，同时采用桥接钢板固定技术，让钢板越过粉碎骨折区域，两端再分别用4枚螺钉固定，术后可以获得骨痂生长良好，骨折都得到间接愈合。因此桥接钢板治疗骨干复杂骨折能够为骨折提供相对稳定的固定，获得骨折的间接愈合，只是钢板长度和螺钉分布要有详细的术前计划。
原则5
选择用于固定骨折的内置物，取决于骨折部位和形态。
要想得到满意的骨折治疗效果，力学参数是关键，全在于良好的骨折复位加上与内置物相适应的理想的稳定性。例如，对股骨转子下粉碎骨折，尽管用于固定的95°角钢板足够坚强，螺钉数量和位置也合适，但是由于复位不理想，骨折部位内侧缺少支撑，结果钢板还是断了。可见复位和内置物的选择相辅相成，缺一不可。骨折固定稳定性丧失的原因有骨折部位过度活动、骨折端吸收、内置物松动、内置物疲劳以及骨折连接迟缓或不连接。
原则6
充分利用影像学技术进行术前计划，掌控骨折愈合过程，促进现代骨折治疗进展。
胫骨平台复杂骨折切开复位双侧钢板内固定
a 术前右膝正侧位X线片
b 术前计划草图
c 术后正侧位X线片，其中正位片显示骨折复位和钢板螺钉位置恰如术前计划
以胫骨平台复杂骨折为例，影像学检查不仅能显示矢状面骨折，也能清晰地显示冠状面骨折，让手术医师据以制定详细的术前计划：根据Ｘ线片画出骨折形态，利用内置物模板筹划内固定结构，逐一写下手术步骤，包括究竟是直接复位还是间接复位，是采用MIPPO技术置入钢板还是采用切开后直接安置，使手术团队每个成员对即将进行的骨折内固定手术都了如指掌，才能保证顺利正确地完成手术。
原则7
保留软组织和骨组织，从而保护骨骼血供。
正确选择手术时机是实现这个生物学环境保护目标的重要因素。骨折部位皮肤若有水泡，出现反映软组织广泛肿胀的皮肤挫伤征象，就是必须延迟手术的警告。必须等待，甚至等待1~3周，直到皮肤出现皱纹，表明局部损伤的软组织已恢复和愈合，才可进行手术。手术医师在等待期间也要有所作为，如对骨折进行手法复位，解除或减轻移位或成角凸起的骨折片对皮肤的压迫；通过外固定支架或牵引实施肢体制动，促进损伤软组织的恢复和肢体消肿，减少手术部位发生软组织并发症的概率。错误的手术时机，加上术中不恰当的软组织剥离，可导致术后感染率高达50%~80%。
原则8
对关节内骨折，要解剖复位涉及关节面的骨折片，正确放置内置物并做到骨片间加压，提供充分的支撑和足够的稳定性，以允许早期功能活动。这是关节内骨折治疗成功的关键。
胫骨平台内髁骨折切开复位内固定失败病例
a 术前X线片显示胫骨内髁骨折移位
b 术后X线片显示支撑钢板置于外侧
c 术后3个月X线片显示内髁塌陷
如图所示，患者胫骨平台内髁骨折移位（图a），手术复位后在外侧上了一块支撑钢板（图b）。由于钢板位置安放不当，自然达不到固定效果。术后3个月胫骨内髁因为得不到支撑而滑脱，造成严重内翻，骨折愈合也成问题（图c）。
原则9
骨折内固定手术要求手术医师充分理解手术入路相关的一切知识，了解骨折的病理解剖，掌握娴熟的骨折复位和固定技术，同时对自己的能力保持清醒头脑。
作为一名骨科医师，面对患者时需要经常问自己，哪些是必须做的，哪些是可以做的，哪些是能够做的。如果处理不了，就应该请人会诊，或者把患者转到能够胜任治疗的医疗机构，千万别贸然做超出自己能力的手术。
原则10
对每一个病例的术后X线片都要仔细分析，肯定正确的东西，寻找可能存在的瑕疵。
左股骨转子下骨折累解剖型钢板内固定失败病例
a 术后X线片显示复位与固定可以接受
b 术后3个月X线片显示近端固定螺钉弯曲，骨折间隙增宽，髋内翻角度变大
c 术后5个月钢板断裂
术后评估可以分出哪些手术是完美的（其实完美的手术是不多的）；哪些手术是可以接受的（骨折应当能够愈合）；哪些手术虽然可以接受，但结果不确定（需要术后密切随访观察）；哪些手术也许需要立即或术后早期进行翻修，或更改采用其他治疗方式。图中病例左股骨转子下骨折累及小转子，采用MIPPO技术置入股骨近端解剖型钢板进行桥接固定，术后Ｘ线片显示骨折复位、钢板位置和固定方式都是可以接受的，但是股骨转子部内侧缺乏支撑，无疑需要随访观察（图a）。术后3个月X线片就提示骨折处近端固定螺钉弯曲，骨折间隙增宽，髋内翻角度变大（图b），内固定失效趋势明显。这样，理应在悲剧发生之前就进行翻修和干预，可惜没有抓住时机，5个月后钢板断裂（图c）。
总结
手术医师面对患者除了要遵循上述10项原则把住手术关之外，不妨在做出手术治疗的决定前，扪心自问：如果患者是我，将怎么处理。临床骨科医师的心里装着患者，就能更加充分地理解患者，自然而然地就会摒弃如下陋习：一味盘算手术，而不充分考虑保守治疗的可能性；不顾患者具体情况，不恰当地选择侵袭性最大的治疗措施；选用不恰当的内置物，实施不够成熟的手术；独断专行，作出决定之前不跟患者沟通；对手术失误将给患者安全性和治疗效果带来的不良影响缺乏认识；文过饰非，凡事都把自己的责任推给别人；我行我素，不把自己的工作与他人和公认的标准进行比较；固步自封，从来不想如何改进自己的工作。作为临床医师，经手处理的不仅仅是伤病，而是活生生的人。殊不知医学和其他科学一样是一门艺术，对患者的热心、同情和理解，比手里的手术刀重要得多！
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