作者：于凌佳 杨雍 费琦
首都医科大学附属北京友谊医院骨科中心脊柱外科在国内使用椎板间固定非融合技术治疗腰椎退变性疾病(DDD)已有数年之久，现在就这一技术的临床应用体会，从适应证、技术操作细节、诊断意义及其优缺点等方面进行系列阐述，与同行们共同分享。
病例分享：
患者男性，45岁，主因“腰痛伴左下肢疼痛3月余，加重1月余”入院。近1个月来左下肢麻木疼痛感明显加重，行走困难。
入院后查体：患者腰椎活动度明显下降，前屈60度，后伸20度，左屈20度，右屈10度;左下肢直腿抬高及加强实验(+)，左侧足底感觉障碍。患者希望能够解决下肢疼痛及走路问题。
术前影像学资料见图1，图中显示L5-S1为主要病变节段，同时伴有L4-5的椎间盘退变及椎间盘突出。患者的左下肢的疼痛、足底麻木，伴有腰椎活动度下降，严重影响生活质量，无法正常工作。因此拟定给患者实施手术治疗。但是患者还是青壮年，需要工作，如果进行双节段(L4-5，L5-S1)融合可能影响患者日后的生活质量。如果仅进行L5-S1单节段融合，L4-5会在未来的3-5年内加速退变，再次造成患者左下肢症状，严重影响患者生活质量，需要二次手术。
此时脊柱外科医生应该如何决定?我们在术前进行了对该患者的手术方案的讨论。
图1：术前影像学资料：腰椎正侧位片(A,B)提示：L4-5，L5-S1椎间隙明显变窄
术前CT(C)提示：L5-S1左侧椎间盘突出伴骨化
术前MRI(D-F)提示：L5-S1(F)左侧腰椎间盘突出压迫硬膜囊及左侧神经根，L4-5(E)左侧椎间盘突出。(红色箭头标记腰椎间盘突出)
首先回顾了一下关于腰椎融合术后的相关文献：腰椎融合内固定术已经开展了20余年的历史，获得很好的远期效果。但是远期随访时发现：术后融合相邻节段出现退变称为相邻节段病(adjacent segment degeneration, ASD)。患者会出现进行性下肢放射痛，间歇性跛行、腰痛等症状，不仅影响患者的生活质量，严重时需要二次手术进行翻修，但翻修手术很难取得与初次手术相同的临床效果[1]。由于脊柱融合手术，造成固定节段运动能力丧失，而临近节段发生过度运动，代偿融合节段的运动损失，特别是融合节段越长及融合到骶1(S1)的手术，临近节段过度运动大幅度增加，加重临近节段的负荷，会增加临近节段退变(ASD)的风险(图2)。
有研究认为，术前已经存在的拟融合节段相邻节段退变可能加重相邻节段退变。因此很多学者致力于预测相邻节段退变的风险因素。如果一期融合临床退变节段不仅增加手术难度，手术费用及手术时间，而且影响患者日后的生活质量，但是不处理相邻椎间盘会造成患者二次手术的风险。因此，如何处理融合节段相邻节段退变的问题成为了脊柱外科的研究热点[2]。2017年日本学者报道：动态稳定技术可为腰椎融合患者临近节段退变问题提供了新的解决方案[3]。
图2：腰椎融合术后相邻椎体退变发生的病理过程
与传统的椎间融合技术相比，非融合技术能够在不影响脊柱前屈后伸运动的前提下，能够有效减少前屈、后伸过程中对椎间盘的压力。可以有效缓解患者腰椎融合术后，相邻节段压力增加的情况，特别是对于年轻的腰椎病患者，需要保留更多的腰椎活动度，椎间固定非融合技术能够安全有效的解决此类患者的问题。此外，后路椎板间的手术方式对患者创伤更小。
图3：非融合装置放置位置
经过完整的术前病例讨论，我们决定对这名45岁男性患者采用了椎板间固定非融合技术来处理L4-5的椎间盘退变问题。
2018年4月12日在全麻下行“腰椎后路椎间盘摘除，椎间融合固定(L5-S1)，椎板间固定非融合术(L4-5)”术后患者术前左下肢疼痛麻木症状明显好转，术后X光见图4，术后顺利出院。术后1年随访的X光(图5A B)和术后即可比较无明显差别，腰椎核磁共振提示：L5-S1椎间盘已经被清除，神经根压迫得到明显缓解;L4-L5椎间盘突出已经明显缓解，且位置良好。术后1年临床效果满意，患者症状明显改善，左下肢腿疼腿麻的症状已经消失，已经正常上班工作。
图4：术后3天X光正侧位片
图5：术后1年随访影像学资料：腰椎正侧位片(A,B)
MRI(C-F)提示：L5-S1(F)腰椎间盘突出已经切除
L4-5(D)椎间盘突出明显缓解。(红色箭头标记内植物)
患者术后效果满意，我们也非常欣慰，说明椎板间固定非融合技术对于治疗和预防ASD的发生具有较高的临床价值。对于长节段融合的患者、骶1融合的患者以及年轻的希望保留更多运动节段的患者，这一技术将极大改善上述患者的预后，预防腰椎融合术后相邻节段的病变问题。今后我们会对此类患者进行更加长期的随访，更加明确的把握手术适应症。
目前，北京友谊医院已经开展了椎间非融合技术预防和治疗腰椎融合术后相邻节段病(ASD)，是国内最早开展这项技术的医院之一，已经为众多腰椎融合术的患者减少了相邻节段退变的问题。经过2年多来的随访，发现对长节段腰椎融合、骶1(S1)融合以及年轻的患者，应用这一技术能够有效预防ASD的发生。
作者简介
于凌佳
首都医科大学附属北京友谊医院骨科中心脊柱外科主治医师，留美、留日医学博士。
在国际著名医学杂志JBJS(Am)，Radiology等发表论文，主持基金1项，获得授权专利4项。
杨雍
首都医科大学附属北京友谊医院骨科中心副主任、脊柱外科副主任(主持工作)。主任医师、教授，硕士生导师，留日学者。长期致力于脊柱外科的临床、科研和教学工作。
发表学术论文50余篇(其中SCI收录10余篇)，主持省部级课题2项，参与市局级以上课题10余项，获国家发明专利和实用新型专利共10余项，主持全国第一届腰椎内固定非融合及新技术学习班暨中国老年学和老年医学会骨质疏松分会(OSCG)脊柱融合与非融合北京培训部成立大会，擅长脊柱退变性疾病的诊断及治疗。
费琦
首都医科大学附属北京友谊医院骨科中心科研秘书，医学博士、主任医师、副教授，硕士生导师。北京市卫生系统215高层次人才和北京市市委组织部优秀人才。
以第一或通讯作者发表学术论文80余篇(其中SCI收录20篇)，主持市局级以上课题10余项，获国家发明专利和实用新型专利共16项，参与编译多本骨科学术著作，擅长颈腰椎退变性疾病的各种融合和非融合手术、原发性骨质疏松症的早期筛查和诊治、骨质疏松性椎体压缩骨折的“精准”微创治疗。
参考文献
1. V. SS, N. S, Y. E and K. S. J. Orthopedics. Adjacent segment disease. 2014; 37:547-55.
2. P. A, H. Y, Y. J, Z. L, C. X, t. E. S. D. S. Guo H %J European spine journal : official publication of the European Spine Society, et al. Adjacent segment degeneration after lumbar spinal fusion compared with motion-preservation procedures: a meta-analysis. 2016; 25:1522-32.
3. T. N, K. N, K. D, S. T, S. T, M. S, et al. Preventive Effect of Dynamic Stabilization Against Adjacent Segment Degeneration After Posterior Lumbar Interbody Fusion. 2017; 42:25-32.
4. C. OV, M. R, V. A, P. L and G. G. Lumbar Herniated Disc Treated by Microdiscectomy Alone or Microdiscectomy Plus an Interlaminar Shock Absorbing Device: Retrospective Study with Minimum 3-Years Follow-Up. J Spine 2014; 3:10.4172/2165-7939.1000159.
供稿：于凌佳
审阅：杨雍、费琦
返回顶部