IntraSPINE椎板间固定非融合技术系列报道之一：手术治疗腰椎间盘退变性疾病的新选择

来源：首都医科大学附属北京友谊医院 编号 : #135591#
2019-10-22 我要评论

作者：孟海，杨雍，费琦

现阶段腰椎间盘退变性疾病(DDD)的后路手术治疗方案包括传统后路椎管减压、椎弓根钉固定融合术、棘突间固定非融合技术等。虽然脊柱融合术作为腰椎手术治疗的金标准，但因其存在邻近节段退变发生率高等相关并发症，已经引起广泛关注。同时腰椎融合手术创伤大、费用高、恢复时间长，也使很多患者望而生畏。棘突间固定非融合技术得到部分学者认可，也有较长时间的病例随访报道，但棘突骨折风险高、植入物松动等问题也不容忽视。针对现有方案的不足，一种新型的椎板间动态固定装置IntraSPINE应运而生。

首都医科大学附属北京友谊医院骨科中心脊柱外科在国内率先使用IntraSPINE椎板间固定非融合技术治疗DDD。经过两年60余例的临床总结，在这里和同行们共同分享，根据临床应用体会，从原理、适应证、禁忌症、技术操作细节以及优缺点、典型病例介绍等方面进行系列阐述。

一、IntraSPINE设计与原理

图1 IntraSPINE及装置示意图

2006年，意大利医师Giancarlo Guizzardi发明了IntraSPINE椎板间动态稳定系统，次年获得CE认证，截至目前超过45个国家开始应用，植入假体超过45000个，近几年刚引入中国。

IntraSPINE装置内为医用硅胶，二甲基硅氧烷，弹性模量接近椎间盘，形状符合解剖特点。其中鼻翼部分插入椎板间的位置，撑开上下椎板从而恢复丢失的椎间高度达到减压效果；两翼部分为安全装置，避免假体前移；后部为三角形，内部中空设计，器械把持下可以压缩，以方便植入，移除器械后，可恢复原状，既保证了假体植入后的稳定性，又可自由压缩较少棘突的压力；外部包裹聚酯纤维材料，利于周围软组织长入，增加整体的稳定性；纤维材料的前方是一层硅胶薄膜，防止神经组织粘连;配套使用的聚酯纤维绑带，也可以限制前屈，降低植入物松动的发生率(图1)。

IntraSPINE对于脊柱运动节段的稳定性重建与前端插入椎板间的刚性鼻翼相关，因为鼻翼可以有效的控制载荷分配，有利于实现矢状面平衡，分担椎间盘与关节突关节的压力，并且刚性鼻翼接近脊柱的瞬时旋转轴，有利于节段运动和稳定。

二、IntraSPINE推荐的适应证

• 关节突关节病变引起的慢性下腰痛

• 椎间盘切除术后的年轻病患，可防止椎间盘塌陷和继发性慢性下腰痛。

• “软性”腰椎管狭窄症(病理上主要由后方的黄韧带肥厚引起)

• 与融合技术联合使用(防止ASD), Topping-off

• 腰椎失稳

• 椎间孔狭窄症

• 椎间盘源性下腰痛(“黒间盘”)

三、IntraSPINE推荐的禁忌证

• 严重骨质疏松症

• 棘突缺如或太小

• 增生退变严重，椎间隙狭窄(测量小于7mm)

• Ⅱ度以上滑脱

四、IntraSPINE手术操作步骤及注意事项

1.手术操作步骤：

图2. IntraSPINE主要手术操作步骤(A-H))

手术采用俯卧中立位，X线透视确定手术节段，在距离中线2-3mm处切开皮肤，切口大小4-5cm为宜(图2A)，暴露出2个棘突以及上下椎板，处理棘间韧带及其他软组织(图2B)，撑开钳放置棘突间隙距椎板距离至少1/3处(图2C)，以保证有足够的空间来放置试模与假体，撑开钳在撑开过程中要缓慢的逐步撑开，用试模持器夹持试模(图2D)，试模必须放置在椎板间，并靠近黄韧带，以确定假体型号，目前试模有8、10、12、14、16mm共5种高度不同型号的选择，确定好型号后，选择合适假体，用假体夹持器(图2E)，夹紧假体最大边缘(为了更好的夹持住假体，可将假体在生理盐水中浸泡几秒)。倾斜着插入假体，沿着弧形轨迹将假体放置在上下椎板之间，取出撑开钳。在取出假体持器的同时，使用推入器(图2F)将假体推入到合适的位置。如果棘上韧带无法保留，需要使用绑带(图1右)限制脊柱前屈。

2.手术操作注意事项：

• 术前、术中准确定位，明确节段

• 撑开钳有效撑开;(多次反复，逐渐扩大)

• 术中尽量保留完整的棘上韧带，假体植入后保持一定的张力

• 试模必须放置在上下椎板之间，如果测量距离大小介于2个试模之间，则需选择大号假体确保有足够的支撑

• 如需摘除间盘，尽量少去椎板;患侧减压，对侧植入假体

• 假体有效固定(丝线固定四角于棘上韧带，图2G)，术中X线侧位透视证实假体位置(图2H)

3.术后护理：

• 患者可以在手术完成3-4小时后站立

• 根据外科医生的经验，推荐使用腰围1个月

• 患者3周内不可做屈曲动作

• 在坐姿时，保持良好的腰椎前凸姿势

五、IntraSPINE的优缺点

优点：

• 即刻实现动态稳定

• 相对微创恢复快

• 对年轻患者优势大，部分患者可以不减压

缺点：

• 植入假体时手感不明确，需要学习曲线

• 植入假体X线透视显影不佳

• 术后随访时间短

六、典型病例

患者女性，女，55岁，主因“腰痛1年，加重伴右下肢放射痛3个月”入院。脊柱专科阳性体征：下腰部棘突及椎旁压痛阳性，腰部各项活动受限，右下肢直腿抬高试验阳性，余查体阴性。结合患者辅助影像学检查，诊断为“腰椎间盘突出症(L4-5)”

图3 术前腰椎横断面、椎间盘高度、椎间孔高度

图4 术后腰椎横断面、椎间盘高度、椎间孔高度(上图)

术式采用“腰椎后路开窗减压(右侧)+IntraSPINE椎板间非融合内固定”术，切口仅4厘米，手术时间不足1小时，恢复顺利，术后第二天拔出引流管之后，即可在腰围保护下适当活动，术前的腰腿痛症状消失，影像学检查提示CT各种参数明显改善(图3-4)。

七、短期随访结果

截至目前，首都医科大学附属北京友谊医院骨科中心脊柱外科共完成IntraSPINE椎板间非融合内固定61例患者(植入假体71例)，是北京地区完成该类手术例数最多的医院，术后平均3个月以上随访结果显示：患者手术前后CT影像中，椎间盘高度、椎管宽度、双侧椎间孔高度及宽度都有明显改善，具有统计学意义(图5，P<0.05);手术节段保留一定的活动度;患者的临床疗效优良率达98%。其中一例患者出现假体松动并发症，因术中患侧植入假体，在术后出现假体脱入椎管，产生神经刺激症状，予以翻修调整并丝线固定后，恢复满意。

但目前的随访时间尚短，缺乏前瞻性随机对照研究，尤其是IntraSPINE在减缓或者改善椎间盘退变中的作用，还需要长期的随访予以验证。

图5. 患者一般情况及短期影像学随访结果

八、参考文献

[1]许峻川,杨雍,费琦.新型椎板间动态稳定系统——IntraSPINE的研究进展[J].中华医学杂志,2017,97(25):1988-1990.

[2]Carrabs G.Intraspine interlaminar device:clinical,radiolodical,and safety results of a mini case series(10 cases).Global Spine J,2015,5(1):110-115.

[3]Darwono AB.The new dynamic interlaminar device for the treatment of early and late lumbar degenerative problems.Global Spine J,2014,4:132-138.

[4]Guizzardi G, Morichi R.Clinical results with intraSPINE.EC Orthopaedics,2015,2(3):101-106

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