十分钟了解——让肘关节“恐怖三联征”不再恐怖

肘关节恐怖三联征的诊疗策略

Terrible Triad of the Elbow

编者按

肘关节的高能量损伤会引起尺骨冠状突骨折、桡骨头骨折、肘关节后脱位，当这三者同时出现时成为“恐怖三联征”，提示此时的损伤比较严重，重建修复需要技巧和时机。通过熟悉肘关节解剖和生物力学，可减少并发症提高肘关节功能，让“恐怖三联征”不再棘手。

一、定义

1996年Hotchkiss提出肘关节恐怖三联征(terrible triad of the elbow)即肘关节后脱位、桡骨头骨折和尺骨冠状突骨折。

• Elbow dislocation associated with radial head and coronoid fracture is often referred as the “terrible triad”.

• 国内2002年Ring等详细描述了11 例肘关节严重损伤三联征的治疗。

7例在手法复位石膏固定后发生再脱位，治疗上5例进行了桡骨头内固定修复， 4例进行了桡骨头切除，3例进行了外侧副韧带修复，均没有进行尺骨冠突的固定;

5例在手术后发生再脱位 (包括全部 4 例桡骨头切除的患者 ) ，3例被评定为早期治疗失败。

• 国内2005年

  

二、病因

• 对损伤机制和解剖认识不足

• 治疗方法错误

• 肘关节不稳定

• 关节僵硬

• ……

三、背景

• 肘关节骨折脱位三联征并不常见——少见病

• 以前临床虽有些病例报告，但多散在于肘关节脱位、桡骨头骨折 (如伴有肘关节脱位则为第Ⅳ型桡骨头骨折 ) 或尺骨冠突骨折的文献

• 直到2002 年才由Ring 和Pugh等将其列出进行单独论述。因此以前对这一损伤的认识并不深，治疗效果多不满意

  

• Güven O. "Terrible triad" or "unhappy triad"? J Shoulder Elbow Surg. 1995 Jul-Aug;4(4):318.

• Groh GI, Rockwood CA Jr. The terrible triad: anterior dislocation of the shoulder associated with rupture of the rotator cuff and injury to the brachial plexus.

• J Shoulder Elbow Surg. 1995 Jan-Feb;4(1 Pt 1):51-53.

四、损伤机制

• 肘关节三联征多发生于年轻人，是肘部严重的高能量创伤，由施加于上肢伸展位的纵轴方向压缩和剪切暴力引起，属于复杂肘关节骨折脱位的一种。

• 肘关节严重损伤三联征的发生机制是肘关节在伸直位, 遭受纵轴方向的高能量压缩剪切暴力，如坠落和车祸等。

五、肘关节的解剖

• 肱尺关节(肱骨滑车-尺骨滑车凹)

• 肱桡关节(肱骨小头-桡骨小头凹)

• 上尺桡关节的复合关节，以肱尺关节对肘关节的稳定性最重要

• 肘关节囊、侧副韧带和肌肉对维持关节的稳定亦有重要作用

• 肘关节后脱位主要发生在肱骨滑车与尺骨滑车凹之间

六、生物力学

• Wake等通过43个肘关节标本，对轴向压缩暴力引起肘关节骨折脱位的机理进行了生物力学研究。结果发现，损伤类型与受伤时肘关节所处的位置有明确关系；

• 肘关节屈曲90度受力，引起后方的尺骨鹰嘴骨折和肘关节前脱位；

• 肘关节屈曲 60度受力，引起中部的尺骨滑车沟骨折和肘关节前脱位；

• 肘关节屈曲 30度、过伸 15度受力时，引起前方的尺骨冠突骨折和肘关节后脱位；

• 冠突骨折块的大小与肘关节的伸直程 度有明确关系。伸直角度越大， 冠突的骨折块越小。另外，冠突骨折的发生均同时伴桡骨头或桡骨颈骨折。这是因为桡骨头是肘关节外侧部的前方稳定结构，在肘关节后脱位时遭受肱骨头的挤压而骨折；

• 桡骨头具体的骨折部位与受力时 前臂的旋转位 置有一定关系。因为肱骨头相对于肱骨干向前倾斜45度 ，桡骨头的挤压塌陷均发生于与肱骨头接触挤压的前方。

七、保守治疗的三个条件

• 肱桡、肱尺关节达到中心复位

• 桡骨头骨折块相对较小(<25%)，或骨折无移位且不影响前臂旋转

• 肘关节稳定可在伤后2～3周内功能锻炼

八、全面检查评估

X-ray、3D-CT、MRI

九、手术ORIF

• Most Terrible Triad of the Elbow need operations.

• Internal fixations for fracture and reconstruction for ligaments.

• Restore center to center reduction and stability

十、手术入路

1.肘关节外侧入路——最经典

• 沿肱骨外上髁向下在肱三头肌与肱桡肌之间切开，切开肘肌与尺侧腕伸肌之间显露肘外侧副韧带和关节囊，该部分结构多己撕裂；

• 要从损伤处进入肘关节显露，避免加重损伤；

• 冠状突骨折、桡骨头骨折和外侧副韧带损伤。

2.外侧入路依序重建

由深至浅依次修复下列结构:

①冠状突骨折→②前关节囊→③桡骨头骨折→④外侧副韧带→⑤伸肌总腱起点

3.肘关节前内侧入路

• 切口起自内上髁，向前斜行跨过肘前横纹。前臂屈肌在肱骨内上髁的起点和深层的肘内侧副韧带常有撕裂。保护肱动静脉和正中神经，将肱肌向外侧拉开或劈开肱肌显露尺骨冠状突。

• 冠状突骨折、内侧副韧带损伤和尺神经损伤。

十一、冠状突骨折

1.冠状突骨折——Regan-Morrey分型

• Ⅰ型:冠状突尖部骨折 (骨折块高度<10%冠状突高度 )；

• Ⅱ型:冠状突体部骨折(10%-50%冠状突高度)；

• Ⅲ型:冠状突基底部骨折(>50%冠突高度)。

  

2.冠状突骨折——Regan-Morrey分型特点

• Ⅰ型骨折

• 骨片较小，仅缝合修复前关节囊

• 骨片稍大，冠状突基底钻孔将此小骨片缝合固定于冠状突基底

• Ⅱ、Ⅲ型骨折

• 用1～2枚空心钉或普通拉力螺钉固定。肘外侧入路时从尺骨后方向前夹持骨块；肘前内侧入路时从尺骨的前方直接固定。

  
  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

三周后变化，预防肘关节异位骨化，消炎痛 0.05g bid

重点——肘关节损伤三联征

由深至浅依序修复

①冠状突骨折→②前关节囊→③桡骨头骨折→④外侧副韧带→⑤伸肌总腱起点

个人简介

纪泉，男，主任医师

　　2000年毕业于中国医科大学外语医学班。

　　2003年卫生部北京老年医学研究所硕士，

毕业后一直在北京医院骨科工作。

　　2008年北京大学医学部骨外科学博士学位，

临床工作包括创伤骨科、骨质疏松症、膝骨关节炎、腰椎管狭窄症的治疗，

并对此进行了一些研究工作。

　　目前发表于中华医学系列统计源期刊论文杂志论文共25篇。

　　曾在英国牛津大学和德国Endo Clinik学习骨质疏松症、腰椎管狭窄症、创伤和关节手术。

　　擅　　长：

　　微创创伤骨科、膝关节炎、腰椎管狭窄症、腰椎间盘突出症、骨质疏松等的治疗，

　　用微创手术方法为老年患者去除病痛