随着高效抗逆转录毒药物治疗(highly active antiretroviral therapy，HAART)的应用，人类免疫缺陷病毒(human immunodeficiency virus, HIV)感染者的预期寿命延长，合并骨科伤病需手术治疗的患者也逐年增加，骨科医生面临严峻挑战[1-3,6,18]。
既往文献报道[2,4-5]认为，HIV感染者免疫功能已有不同程度受损，加之手术及创伤打击，与非HIV感染者相比，其手术风险大且术后并发症多;另外骨科手术操作动作及力量相对大，技术要求高，常应用骨动力钻、摆锯，还会接触到尖锐的骨针、钢丝、骨折端和碎骨块易刺破皮肤等等，因此骨科医生职业暴露几率增大[6-9]。
自2010年1月至2015年2月，首都医科大学附属北京地坛医院骨科收治的HIV感染者66例，均给予骨科内固定手术治疗。现就其围手术期治疗职业暴露情况和防护经验报道如下。
资料与方法
一、研究对象
本研究共收集本科收治的HIV阳性手术患者66例，平均年龄41(19～63)岁，男性43例，女性23例，包括四肢骨折45例，脊柱椎体骨折和腰椎间盘退变性疾患12例，股骨头无菌性坏死6例和膝关节重度骨关节炎3例。给予切开复位钢板螺钉内固定术42例，脊柱椎间融合内固定术11例，关节置换术9例，带锁髓内钉固定术4例。其中合并高血压者4例，2型糖尿病者3例，骨质疏松者4例，肺结核者1例，梅毒者4例，肝炎7例，其他性病者6例。
纳排标准：患者均给予HIV抗体初筛试验ELISA法和确诊试验，结合流行病史和HIV抗体阳性即可诊断HIV感染。排除严重颅脑损伤;排除存在机会性感染多种并发症;或是合并镰状细胞疾病;失访患者。
二、方法
1.职业暴露程度类型分级标准[10]：暴露源为体液或者含有体液、血液的医疗器械、物品。
一级暴露：暴露源沾染了不完整皮肤或黏膜，但暴露量小且时间较短。
二级暴露：为暴露源沾染了不完整皮肤或黏膜，暴露量大且时间较长;或暴露源刺伤或割伤皮肤，但损伤程度较轻，为表皮擦伤或针刺伤(非大型空心针或深部穿刺针)。
三级暴露：为暴露源刺伤或割伤皮肤，但损伤程度较重，为深部伤口或割伤有明显可视的血液。
2.观察指标：观察医务人员手术职业暴露情况(针刺伤、体液及血液飞溅、皮肤黏膜的暴露等)并进行职业暴露程度分级以及暴露后随访。
三、统计学处理
采用SPSS 17.0进行数据的统计分析，计数资料以频数及率进行统计描述，组间差异采用χ2检验;以P＜0.05为差异具有统计学意义。
结 果
一、职业暴露情况观察
医务人员发生一级暴露24例，二级暴露9例，三级暴露5例。
在对4例膝关节置换手术患者，术中应用摆锯操作，每次手术平均有2位医生防护面罩被骨屑和血迹污染，髋关节置换手术5例，平均每次有1位手术医生在开髓或敲击安装髋臼假体过程中防护面罩被喷溅。
在对1例多发骨折(腰椎压缩骨折、桡骨远端骨折、股骨干骨折手术中)，有1名手术医师被针刺伤,2名医生被骨折锋利端表皮划伤，1名医生外层手套破损。
38例中有21例进行了预防用药(具体职业暴露预防用药使用方案见表2)，其中有16例因伤口暴露级别低，难以承受抗病毒药物的不良反应(如恶心、呕吐、腹泻、外周神经炎、头晕、失眠等)，未坚持全程服药，三级暴露5例坚持全程服药。经严格按照职业暴露后预防处理原则，无1例医务人员发生HIV感染，详见表1。
在38例次职业暴露损伤部位构成中，双手29例次(占76.31%)，左、右手发生职业暴露差异无统计学意义(χ2=1.72，P=0.189)，左手高于右手(41.37% vs 34.94%);各手指部位暴露统计：食指31.57%＞中指15.78%＞拇指13.15%＞手掌7.89%;各年度职业暴露统计：第一年度36.84%＞第2年度28.94%＞第三年度18.42%＞第4年度10.52%＞第5年度5.26%;双手是职业暴露发生的主要部位，其次是黏膜溅染9例次(占23.68%);职业暴露损伤部位间差异具有统计学意义(χ2=21.05，P＜0.001)。
讨 论
获得性免疫缺陷综合征(acquired immune deficiency syndrome，AIDS，简称艾滋病)源自HIV感染后引起的免疫抑制性临床综合征，HIV主要破坏CD4+ T细胞，当CD4+ T细胞降低至200个/µl以下，因免疫功能缺陷而发生各种机会性感染。
HIV/AIDS骨折患者因其免疫功能受损，常合并贫血、营养不良、梅毒和肝炎等，易出现术后伤口感染、伤口愈合不良、骨折延迟愈合或不愈合甚至死亡等并发症[11]。正是由于该类患者存在手术风险高，术后并发症高[12-14]，且大部分医务人员由于恐艾心理和担心职业暴露，严重影响艾滋病患者的救治。
文献报道，手术中锐器针刺伤及血液、体液等组织飞溅是职业暴露的主要原因。50%以上的职业暴露发生在手术室[19]。而针刺伤与体液飞溅是手术室职业暴露最主要的两个部分[20]。通过术中克氏针、注射器针头和手术缝合针刺伤导致感染HIV而发生AIDS发病率据估计占0.33%，黏膜表面暴露感染率为0.09%，但皮肤损伤后发生职业暴露感染率可高达6%[5,9,15]。
尽管HIV职业暴露后的管理及药物干预治疗逐渐应用并趋于规范[21-22]，暴露后治疗中的药物仍然常伴随严重的毒副作用[23]。由于耐药性等问题，许多职业暴露后的药物干预治疗甚至无效[24-25]。因此，HIV相关职业暴露后的个体、家庭和社会均承担巨大压力。
本院38例次职业暴露损伤中，针刺伤是主要职业暴露方式(占76.31%)，双手29例次是职业暴露发生的主要部位，主要是在深部组织缝扎和处理使用过的针头不当所致，左手高于右手(41.37% vs 34.94%);双手手指部位暴露统计：食指31.57%＞中指15.78%＞拇指13.15%＞手掌7.89%;其次是黏膜溅染9例次(占23.68%)，主要是在突然急救过程中未戴防护眼罩防渗透隔离衣发生暴露所致，职业暴露损伤部位间差异具有统计学意义(χ2=21.05，P＜0.001)。
职业暴露后预防用药开始的时间越早，降低体内HIV复制和消灭活病毒的机会就越好。尽可能在暴露后2h内，最长不超过24h，但即使超过24h也建议实施预防性用药。目前基本用药方案(两种逆转录酶抑制剂的联合制剂);强化用药方案是在基本用药方案基础上加用(蛋白酶抑制剂)，28d为1个疗程[16]，暴露后预防处理可以降低81%的HIV感染率[17]，本研究入组患者临床随访结果无1例感染HIV。
本研究在围手术期医务人员规范化职业防护措施方面积累了一定经验：
(1)术前医务人员职业防护准备：
①掌握预防艾滋病感染的知识，消除不必要恐慌心理。
②手术医生及器械护士要配戴一次性护目镜，穿高筒靴，套上一次件长筒靴套，帽子，防渗透功能的口罩，一次性防水手术衣及双层药物夹层手套。
③要选派业务熟练、经验丰富、心理素质好、动作沉稳的资深护士。
④术前参加手术人员进行体检，尤其对双手、前臂皮肤的检查，如有微小破损或感染时，避免参加手术。遵守无菌技术操作和消毒隔离制度，加强自身防护的意识。
(2)术中医务人员锐器伤防护标准操作规程(非直接传递技术)：
①传递手术刀、剪、缝针及骨凿等锐器时，应将锐器放在无菌弯盘中，由近术者器械护士托住弯盘，传递电钻等较大锐器时，应上好钻头或探针，用后均应将尖端朝向自己，柄端递予护士。
②缝合伤口时应使用组织镊和钳：术者应一手持持针器，一手持镊夹起组织，不应徒手操作。
③暴露切口时助手应使用辅助器械，以免锐器穿越组织后刺伤。
④微创穿刺时应使用止血钳。
⑤安装和拆卸手术刀片时，应使用血管钳协助，不应徒手操作，以免刀片划伤。
(3)职业暴露后处理：
①一般处理：一旦暴露立即流水彻底冲洗;污染眼部等黏膜时，应用大量生理盐水反复对黏膜冲洗;对于有皮肤破损的，应从近心端到远心端挤压，尽可能挤出血液，并不断用肥皂液和清水冲洗，用碘伏和酒精对伤口消毒包扎处理。
②暴露后药物预防应用方案(表2)。
注：HIV阳性低传染性指无症状，低病毒载量＜1500拷贝/ml，高传染性是指有症状，艾滋病期，高病毒载量
甲：基本用药齐多夫定AZT+拉米夫定3TC;司他夫定d+3TC;替诺福韦酯(TDF)+恩曲他滨(FTC)
乙：强化用药：基本用药+洛匹那韦(LPV)/利托那韦(R)或依非韦伦(EFV)
从看各年度职业暴露统计看，职业暴露率逐年降低，其原因一是和临床工作中经过应用规范化的防护措施有关，再就是医护人员配合的熟练度有关。
总之，HIV/AIDS骨科手术患者是一类特殊的群体，对骨科医生提出新的挑战。HIV感染者合并骨科疾病需要手术时，作为医务工作者，不仅不能歧视该患者群体，更要求医者要了解掌握AIDS发病机制及患者特殊机体状态，制定优化的围手术期治疗方案，同时要提高个人防护安全意识和严格遵守操作规范。本研究结果表明围手术期严格执行职业暴露相关防护规范化流程可以有效避免医务人员职业暴露后的感染。
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作者简介：
孙胜
孙胜，主治医师，就职于首都医科大学附属北京地坛医院骨科，担任中华医学会医学工程学分会脊柱与骨病学组委员。
擅长急诊创伤骨科疾病，如四肢骨折钢板螺钉内固定术;脊柱相关疾病：胸椎骨折行胸后路切开复位内固定术、颈椎病腰椎间盘突出微创低温等离子射频消融术、椎间盘镜及椎体压缩骨折后凸成形术等；并在骨肿瘤的外科治疗方面有独到之处，对HIV并发的严重感染、营养不良、多种机会性感染、多发骨折、复杂骨折以及骨质疏松性脆性骨折的诊疗等积累了丰富经验，尤其是在围手术期辅助治疗和内固定手术治疗及职业暴露防护方面积累丰富临床经验。
致力于骨肿瘤的综合外科治疗、急诊创伤骨科、脊柱疾病微创诊疗、数字骨科及感染病骨科的研究，以第一作者身份发表论文9篇。
张强
张强，主任医师，医学博士，博士后，硕士研究生导师。现任首都医科大学附属北京地坛医院骨科主任。
目前担任中国康复医学会骨坏死学组委员，中国性病艾滋病学会专家委员会外科学组组长，中华医学会热带病分会外科学组副组长，中国研究型医院学会骨科创新与转化专业委员、骨科导航与术中影像学组副组长，骨质疏松学组常务委员，中华医学会生物医学工程分会数字骨科学学组委员，中国康复医学脊柱外科学组腰椎组委员，中国残疾人康复协会肢体残疾康复专业委员会常务委员，中国康复医学会脊柱外科分会常务委员，北京市创伤学组委员。
担任中华医学杂志、中华创伤杂志英文版特约审稿人、颈腰痛杂志、脊柱外科杂志、中国矫形外科杂志等核心期刊杂志的编委。
发表论文60余篇，副主编专著3部，参编著作9部。作为主要完成人，主持开展国家和军队课题6项，先后获得国家和军队科技进步奖4项，目前承担各种课题4项，主要研究方向：脊柱外科、骨质疏松、骨坏死、创伤骨科。
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