前路腰椎间融合技术具有手术创伤小、住院时间短、术后康复快等优势。Mayer等[1]在1997年首次使用微创前路腰椎椎间融合技术(mini-open ALIF，MO-ALIF)。与后路手术相比，MO-ALIF减压直接、恢复椎间高度和腰椎曲度能力强，一度成为腰椎融合术的宠儿。但其入路相关并发症如血管损伤、交感神经损伤、肠道及输尿管损伤等发生率较高[2]，加上融合器的限制和不能避免后路固定手术，未能得到持续、广泛的推广应用。
近年来，极外侧腰椎间融合技术(XLIF)和斜路腰椎间融合技术(OLIF)的出现，使得前路腰椎融合技术再次受到重视。XLIF可大大避免脏器和血管损伤，OLIF除具备以上优点，还可减少XLIF术后常见的腰丛神经麻痹现象，手术安全性进一步提高。但由于只能通过撑开椎间隙而获得间接减压，减压效果有限，适应症偏窄[3]。加上髂骨的阻挡，不能通用于各个节段。同时，多需补充后路椎弓根钉内固定，增加了手术创伤和费用。
为此，中南大学湘雅二医院脊柱外科团队在吕国华主任的带领下，在充分吸收上述前路技术的优势基础上，利用自主研发的实用新型通道系统(专利号201621420021X)与自锁融合器，提出单纯前路微创前外侧入路腰椎间融合术(Anterolateral lumbar interbody fusion，ALLIF)，以单一小切口腹膜外入路完成充分减压、并进行可靠融合，无需后路内固定，为前路微创融合提供了又一条解决方案。
以下以一例L4/5椎间盘突出症说明ALLIF的实施过程。
患者资料：
病史：男，56岁，腰背部胀痛10年，活动后加重，休息后减轻，每年发作1-2次，每次卧床休息一段时间后就可缓解。8个月前腰痛加重，出现右小腿后外侧疼痛，偶有麻木，休息后稍微减轻。保守治疗无效。
体查：L4棘突压痛、叩击痛，四肢肌张力正常，肌力5级，四肢及躯干深、浅感觉正常，双膝反射、双踝反射正常，双侧跟臀试验(-)，右侧直腿抬高试验30°(+)。
X线：动力位显示腰椎不稳。
术前正侧位片
动力伸位、动力屈位
CT平扫：
CT片
CTA：显示腹主动静脉分叉位于L5椎体中份，左侧髂总血管未遮挡L4/5椎间隙。
CTA正位
CTA侧位
MRI：L4/5椎间盘右侧突出，非游离，无钙化，伴侧隐窝狭窄。
MRI-T2、MRI-T1
MRI-TRANSVERSE
手术步骤：
1.患者取仰卧位，左侧臀部适当抬高；
体位
2.根据椎间隙的体表投影，贴腹直肌左外缘作4-6cm横形或斜形切口；
切口
3.逐层肌肉钝性分离，至腹膜外间隙；
暴露
4.L4/5及以上节段，用常规腹部拉钩将将腹主动脉和静脉向内侧牵开，但不用过中线；
血管拉开示意图
5.另一拉钩置于椎体侧前、交感神经链前方，将其稍向后牵开；
拉钩示意图
6.辅以头灯放大镜，或者显微镜，直视下用刮匙、髓核钳等器械可有效摘除突出髓核(非游离型)。先以刀片切除前外侧纤维环，以Cobb剥离器沿终板剥离椎间盘，髓核钳夹出，直至椎体后缘。以椎体间撑开器撑开椎间隙，用刮匙去除附着在椎体后缘的纤维环，可见纤维环右侧有破口，以神经剥离子勾出脱出的髓核，枪式椎板咬骨钳修正后缘增厚的纤维环后进一步探查椎管内有无残留髓核组织，但注意不要过度在椎管内操作防止出血。减压完成后，可见反光的硬膜囊前部。
显微镜操作
镜下图片
显微镜下髓核摘除视频
7.术中透视示减压的深度和宽度，以判断减压的范围；
X线示宽示深图
8.量取合适大小融合器；
试模
cage图
9.融合器水平定位；
水平定位
10.置入Cage自锁微型钢板；
置入cage
10.术后患者症装完全缓解，复查见突出部分的间盘已经摘除，融合器位置良好。
术后X线
术后复查
总结：
以往的研究显示，本例中所用的自锁型椎间融合器能提供良好的术后腰椎稳定性[4]，融合率可以达到90.6-97.3%[5,6]。笔者对此类融合技术在腰椎间盘突出症的早期应用研究也发现其融合率达94.7%,使用附加固定装置的前路融合器在部分病例中可避免后路内固定，同时患者的其生活质量评分和影像学参数也均有较大改善[7]。
单纯ALLIF是微创腰椎间融合技术的创新与发展，符合现代外科手术微创化的发展潮流。经研究证实，该术式手术创伤小、入路相关并发症少，并避免了后路内固定带来的二次创伤，治疗适当的腰椎间盘突出症时，结合头灯放大或显微镜辅助，可以做到充分减压和牢固融合，从而获得满意的临床疗效。
参考文献：
1. Mayer. HM.A new microsurgical technique for minimally invasive anterior lumbar interbody fusion,” Spine (Phila Pa 1976).1997;22(6):691–699.
2. Bateman DK, Millhouse PW, Shahi N, et al.Anterior lumbar spine surgery: a systematic review and meta-analysis of associated complications.Spine(Phila Pa1976).2015;15(5):1118-32.
3. S. Fujibayashi, R. A.Hynes, B. Otsuki,et al.Effect of indirect neural decompression through oblique lateral interbody fusion for degenerative lumbar disease. Spin (Phila Pa 1976)e.2015; 40(3):E175–E182,
4. Freeman AL, Camisa WJ, Buttermann GR, et al. Flexibility and fatigue evaluation of oblique as compared with anterior lumbar interbody cages with integrated endplate fixation. Journal of Neurosurgery: Spine (Phila Pa 1976). 2015:1-6.
5. Siepe CJ, Stosch-Wiechert K, Heider F, et al. Anterior stand-alone fusion revisited: a prospective clinical, X-ray and CT investigation. Eur Spine J.2015;24(4):838-51.
6. Allain J, Delecrin J, Beaurain J, et al. Stand-alone ALIF with integrated intracorporeal anchoring plates in the treatment of degenerative lumbar disc disease: a prospective study on 65 cases.Eur Spine J.2014;23:2136–43.
7. Kuang L, Wang B, Lü G. Transforaminal Lumbar Interbody Fusion Versus Mini-open Anterior Lumbar Interbody Fusion With Oblique Self-anchored Stand-alone Cages for the Treatment of Lumbar Disc Herniation: A Retrospective Study With 2-year Follow-up.Spine (Phila Pa 1976). 2017 Nov 1;42(21):E1259-E1265.
作者简介：
邝磊
邝磊，主治医师，中南大学湘雅医学院临床医学博士。师从脊柱外科专家吕国华教授。从事脊柱外科临床工作十年，北美脊柱外科学会(North American Spine Society,NASS)会员。擅长各类复杂脊柱畸形矫正和脊柱退行疾病的微创技术。曾于美国、香港、德国、法国等地访问及学习。以第一或通讯作者发表SCI论文7篇。
返回顶部